05b_Eigenerklärung zur Eignung_Los 2_145-25 (200).docx

Zur Einreichung bei der Vergabestelle!

Eigenerklärung zur Eignung – Los 2

Wichtige Hinweise:

• Zutreffendes ist anzukreuzen bzw. auszufüllen. Ein nicht vollständig ausgefülltes Formblatt kann zum Ausschluss führen; ein Anspruch auf Nachforderung besteht nicht!
• Die Mindestanforderungen müssen nur von dem Bieter erfüllt werden, ggf. unter Berücksichtigung der Eignungsleihe. Eine Bietergemeinschaft muss die Mindestanforderungen insgesamt erfüllen (d.h. die Mitglieder der Bietergemeinschaft müssen die Mindestanforderungen für sich allein nicht erfüllen können).
• Referenzbögen sind nur vom Bieter bzw. der Bietergemeinschaft sowie von Eignungsleihgebern vorzulegen.

Die Eigenerklärung wird abgegeben für:

[ ] Bieter

[ ] Mitglied der Bietergemeinschaft

[ ] Nachunternehmer

[ ] anderes Unternehmen (Eignungsleihe)

Angaben präqualifizierter / ausländischer Unternehmen

[ ] Ich bin/ Wir sind präqualifiziert und eingetragen im Präqualifikationsverzeichnis:

Verzeichnis: …

unter der Nummer: …

Mindestanforderungen sowie Nachweise, die nicht von der Präqualifikation erfasst sind (siehe Ziffer 5.1.9 der EU-Bekanntmachung), weise ich gesondert nach.

[ ] Ich bin/ Wir sind ein ausländisches Unternehmen aus einem

[ ] EU Staat

[ ] anderen Staat

Nationalität: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (Bitte internationales Kfz-Kennzeichen eintragen)

Eintragung in das Berufsregister des Sitzes/Wohnsitzes

[ ] Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen: ____________________________(HR-Nr.)

____________________________(Registergericht / Ort)

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Grund: ____________________________

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

• 1. Umsatz (brutto)

Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren sowie Umsatz des Unternehmens, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des eigenen Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.

• 1. Eigenerklärung zur Haftpflichtversicherung

Hinweis: nur vom Bieter und Mitgliedern einer Bietergemeinschaft zu erklären, nicht von Nachunternehmern und Eignungsleihgebern

[ ] Hiermit erkläre ich, dass eine aktuell gültige Haftpflichtversicherung oder eine vergleichbare marktübliche Versicherung mit einer Haftpflichtdeckungshöhe von mindestens 5 Mio. Euro für Personenschäden und 3 Mio. Euro für Sach- und Vermögensschäden pro Versicherungsjahr und Schadensfall besteht.

[ ] Sollte ich über keinen entsprechenden Versicherungsschutz verfügen, erkläre ich hiermit unwiderruflich und unbedingt, im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung mit ausreichender Deckungssumme abzuschließen. Einen entsprechenden Nachweis werde ich vor Erteilung des Zuschlags vorlegen.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

• 1. Mitglied in einer Berufsgenossenschaft

Ich/Wir erkläre(n), dass

[ ] ich/wir Mitglied der Berufsgenossenschaft bin/sind.

[ ] ich/wir sind nicht Mitglied der Berufsgenossenschaft. Grund: …

• 1. Unternehmensreferenzen

Für jedes angebotene Laborgerätemodell (gem. Anlage Analysengeräteausstattung Los 2) ist eine Referenz einzureichen, welche die Routinenutzung in vergleichbaren Krankenhauslaboren nachweist. Der Auftraggeber definiert die nachstehenden Mindestanforderungen an die Referenzen:

• • Nutzung des Gerätemodells über einen Zeitraum von zumindest einem Jahr in einer vergleichbaren Laboreinrichtung
  • Kein Gerät in einer aktuell laufenden beta-Testphase
  • Referenzauftrag nicht älter als drei Jahre (bemessen ab dem Abschlussdatum des Auftrages).

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Angaben zu den Referenzen machen wir im beigefügten Referenzbogen für jedes Laborgerät.

Angabe, dass nachweislich keine Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter / Bewerber in Frage stellt

• 1. Zwingende Ausschlussgründe, § 123 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein zwingender Ausschlussgrund nach § 123 GWB gegen eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist oder gegen das Unternehmen vorliegt.

• 1. Fakultative Ausschlussgründe, § 124 Abs. 1 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass gegen das Unternehmen kein in § 124 Abs. 1 GWB genannter Ausschlussgrund vorliegt, insbesondere dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

• 1. Fakultative Ausschlussgründe, § 124 Abs. 2 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mein /unser Unternehmen nicht wegen eines Verstoßes gemäß § 21 AEntG oder § 19 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro oder wegen eines Verstoßes gemäß § 22 LkSG mit einer Geldbuße von wenigstens einhundertfünfundsiebzigtausend Euro belegt worden oder wegen eines Verstoßes gegen § 98c Abs. 1 AufenthG oder § 21 SchwArbG zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden ist; auch ist gegenwärtig kein diesbezügliches Ermittlungsverfahren oder entsprechendes Ausschlussverfahren in einem anderen Vergabeverfahren eingeleitet.

• 1. Selbstreinigung, § 125 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 GWB vorliegt, ich/unser Unternehmen aber Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB oder gleichwertige Maßnahmen durchgeführt hat.

Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren.

1. Der Bieter gehört nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

In besonderen Ausnahmefällen, in denen dies durch den Gegenstand des Auftrags gerechtfertigt ist, sowie in begründeten Einzelfällen können ergänzende Eignungsnachweise des Bieters gefordert werden.

Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir, soweit dies besonders angefordert wird, Nachweise zu den Eigenerklärungen zur Eignung vorlegen.

Bieter, die zu den auferlegten Verpflichtungen nachweislich eine falsche Erklärung abgegeben oder einen unzutreffenden Nachweis vorgelegt haben oder haben vorlegen lassen, können für bis zu drei Jahren von weiteren Aufträgen ausgeschlossen werden.

……………………….. …………………

(Ort, Datum) (Name des Erklärenden)

Hinweis: Bitte füllen Sie die Textfelder am PC aus. Die Erklärung muss nicht unterschrieben werden. Im elektronischen Verfahren ersetzt die Angabe des Namens der natürlichen Person, die diese Erklärung für den Bieter abgibt, die händische Unterschrift.