05a_Eigenerklärung zur Eignung_Los 1_145-25 (200).docx

Zur Einreichung bei der Vergabestelle!

Eigenerklärung zur Eignung – Los 1

Wichtige Hinweise:

• Zutreffendes ist anzukreuzen bzw. auszufüllen. Ein nicht vollständig ausgefülltes Formblatt kann zum Ausschluss führen; ein Anspruch auf Nachforderung besteht nicht!
• Die Mindestanforderungen müssen nur von dem Bieter erfüllt werden, ggf. unter Berücksichtigung der Eignungsleihe. Eine Bietergemeinschaft muss die Mindestanforderungen insgesamt erfüllen (d.h. die Mitglieder der Bietergemeinschaft müssen die Mindestanforderungen für sich allein nicht erfüllen können).
• Referenzbögen sind nur vom Bieter bzw. der Bietergemeinschaft sowie von Eignungsleihgebern vorzulegen.

Die Eigenerklärung wird abgegeben für:

[ ] Bieter

[ ] Mitglied der Bietergemeinschaft

[ ] Nachunternehmer

[ ] anderes Unternehmen (Eignungsleihe)

Angaben präqualifizierter / ausländischer Unternehmen

[ ] Ich bin/ Wir sind präqualifiziert und eingetragen im Präqualifikationsverzeichnis:

Verzeichnis: …

unter der Nummer: …

Mindestanforderungen sowie Nachweise, die nicht von der Präqualifikation erfasst sind (siehe Ziffer 5.1.9 der EU-Bekanntmachung), weise ich gesondert nach.

[ ] Ich bin/ Wir sind ein ausländisches Unternehmen aus einem

[ ] EU Staat

[ ] anderen Staat

Nationalität: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (Bitte internationales Kfz-Kennzeichen eintragen)

Eintragung in das Berufsregister des Sitzes/Wohnsitzes

[ ] Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen: ____________________________(HR-Nr.)

____________________________(Registergericht / Ort)

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Grund: ____________________________

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

• 1. Umsatz (brutto)

Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren sowie Umsatz des Unternehmens, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des eigenen Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.

• 1. Eigenerklärung zur Haftpflichtversicherung

Hinweis: nur vom Bieter und Mitgliedern einer Bietergemeinschaft zu erklären, nicht von Nachunternehmern und Eignungsleihgebern

[ ] Hiermit erkläre ich, dass eine aktuell gültige Haftpflichtversicherung oder eine vergleichbare marktübliche Versicherung mit einer Haftpflichtdeckungshöhe von mindestens 5 Mio. Euro für Personenschäden und 3 Mio. Euro für Sach- und Vermögensschäden pro Versicherungsjahr und Schadensfall besteht.

[ ] Sollte ich über keinen entsprechenden Versicherungsschutz verfügen, erkläre ich hiermit unwiderruflich und unbedingt, im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung mit ausreichender Deckungssumme abzuschließen. Einen entsprechenden Nachweis werde ich vor Erteilung des Zuschlags vorlegen.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

• 1. Mitglied in einer Berufsgenossenschaft

Ich/Wir erkläre(n), dass

[ ] ich/wir Mitglied der Berufsgenossenschaft bin/sind.

[ ] ich/wir sind nicht Mitglied der Berufsgenossenschaft. Grund: …

• 1. Akkreditierung/ Zertifizierung

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass unser Labor nach DIN EN ISO 15189:2024 (oder vergleichbar) akkreditiert/ zertifiziert ist. Ein entsprechender Nachweis liegt meinem Angebot bei.

• 1. Angaben zu technischen Fachkräften

Angaben zu den technischen Fachkräften oder den technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden sollen, unabhängig davon, ob diese dem Unternehmen angehören oder nicht:

• • 1. Fachkraft: Externe Audits/ Peer Review

Der Bieter hat mit seinem Angebot eine Fachkraft zu benennen, die in das einmal jährliche externe Audit/Peer Review vor Ort eingebunden wird und für die Erstellung des Auditberichts zuständig ist.

Name Fachkraft: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass die namhafte Fachkraft die deutsche Sprache in Wort und Schrift so gut beherrscht, dass eine unbeeinträchtigte Kommunikation mit den Mitarbeitenden des Auftraggebers/der Auftraggeberin und eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung gewährleistet ist.

Die durch den Bieter namhaft gemachte Fachkraft hat nachzuweisen, dass sie bereits erfolgreich an drei Projekten mitgewirkt hat, die die nachstehenden Mindestanforderungen erfüllen:

• • Leistungsgegenstand war ein externer Audit und/oder ein Peer Review.
  • Leistungsempfänger ist eine medizinische Institution.
  • Referenzauftrag nicht älter als drei Jahre (bemessen ab dem Abschlussdatum des Auftrages).

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass die namhafte Fachkraft in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt hat, die die o. g. haben. Angaben zu den Fachkraft-Referenzen machen wir im beigefügten Referenzbogen.

• • 1. Fachkraft: Mikrobiologisch-infektiologische Beratung

Der Bieter hat mit seinem Angebot eine Fachkraft sowie Stellvertretung zu benennen, die im ukb den entsprechend dem Leistungsverzeichnis beschriebenen mikrobiologisch-infektiologischen Konsildienst realisiert.

Name Fachkraft: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Name Fachkraft-Stellvertretung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass die namhaften Fachkräfte die deutsche Sprache in Wort und Schrift so gut beherrscht, dass eine unbeeinträchtigte Kommunikation mit den Mitarbeitenden des Auftraggebers/der Auftraggeberin und eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung gewährleistet ist.

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass die namhaften Fachkräfte Fachärzte für Mikrobiologie oder Fachärzte mit infektiologischer Spezialisierung (oder gleichwertig) sind. Meinem/Unserem Angebot liegen die Urkunden als Nachweise bei.

Die durch den Bieter namhaft gemachten Fachkräfte haben nachzuweisen, dass sie bereits erfolgreich an drei Projekten mitgewirkt haben, die die nachstehenden Mindestanforderungen erfüllen:

• • Mikrobiologisch-infektiologische Beratung in den Bereichen der Intensivmedizin, der Traumatologie, der Viszeralchirurgie, der Behandlung Rückenmarksverletzter sowie der Schwerbrandverletztenbehandlung.
  • Beratung von medizinischen Institutionen bzw. Krankenhäusern, die in Größe und Versorgungsniveau dem ukb zumindest vergleichbar sind.
  • Referenzauftrag nicht älter als drei Jahre (bemessen ab dem Abschlussdatum des Auftrages).

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass die namhaften Fachkräfte in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt haben, die die o. g. haben. Angaben zu den Fachkraft-Referenzen machen wir im beigefügten Fachkraft-Referenzbogen.

• 1. Unternehmensreferenzen

Der Bieter hat mit seinem Angebot insgesamt drei Unternehmensreferenzen über vergleichbare Referenzaufträge zu erbringen. Eine Unternehmensreferenz ist vergleichbar, wenn sie in Art und Umfang dem Leistungsgegenstand der vorliegenden Ausschreibung entspricht. Der Auftraggeber definiert die nachstehenden Mindestanforderungen an die Unternehmensreferenzen:

• • Werktägliche/ Kalendertägliche labormedizinische Dienstleistungen.
  • Durchgeführte Untersuchungen analog der Unterlage „12a Preisblatt Los 1“.
  • Referenzauftraggeber ist eine medizinische Institution bzw. Krankenhaus, die in Größe und Versorgungsniveau sowie dem Spektrum der Fachrichtungen dem ukb zumindest vergleichbar sind.
  • Referenzauftrag nicht älter als drei Jahre (bemessen ab dem Abschlussdatum des Auftrages).

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Angaben zu den Referenzen mache(n) ich/wir im beigefügten Referenzbogen.

• 1. Leistungsfähigkeit: Toxikologische Untersuchung im Rahmen der Hirntoddiagnostik

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen über die erforderlichen Qualifikationen und technischen Mittel zur Durchführung von Leistungen im Rahmen von toxikologischen Untersuchungsverfahren im Rahmen der Hirntoddiagnostik entsprechend der Leistungsbeschreibung vollumfänglich verfügt.

• 1. Leistungsfähigkeit: Toxikologische Screenings bei Bewusstseinsstörungen unklarer Genese

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen über die erforderlichen Qualifikationen und technischen Mittel zur Durchführung von Leistungen im Rahmen von toxikologischen Screenings bei Bewusstseinsstörungen unklarer Genese mit Hilfe von chromatographischen und massenspektromerischen Verfahren entsprechend der Leistungsbeschreibung vollumfänglich verfügt.

• 1. Leistungsfähigkeit: Gerinnungsdiagnostik

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen über die erforderlichen Qualifikationen und technischen Mittel zur Durchführung von Leistungen im Rahmen der Gerinnungsdiagnostik, die die Bestimmung von Einzelfaktoren (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) und weiteren hämostaseologischen Spezialparametern (zumindest v. Willebrand-Analytik – Antigen/Aktivität) Lupus-Antikoagulanz-Test, Protein C, Protein S, Hemm-PTT sowie Inhibitorenanalytik, Quantifizierung der sogenannten direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) zulässt, entsprechend der Leistungsbeschreibung vollumfänglich verfügt.

• 1. Erreichbarkeit/ Transportzeiten

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass die reguläre Transportzeit, beginnend mit der Abholung der zu untersuchenden Proben im Labor des ukb bis zur Übergabe im Analyselabor des Bieters, nicht länger als 120 Minuten (2 Stunden; 7200 Sekunden) beträgt.

Angabe, dass nachweislich keine Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter / Bewerber in Frage stellt

• 1. Zwingende Ausschlussgründe, § 123 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein zwingender Ausschlussgrund nach § 123 GWB gegen eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist oder gegen das Unternehmen vorliegt.

• 1. Fakultative Ausschlussgründe, § 124 Abs. 1 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass gegen das Unternehmen kein in § 124 Abs. 1 GWB genannter Ausschlussgrund vorliegt, insbesondere dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

• 1. Fakultative Ausschlussgründe, § 124 Abs. 2 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mein /unser Unternehmen nicht wegen eines Verstoßes gemäß § 21 AEntG oder § 19 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro oder wegen eines Verstoßes gemäß § 22 LkSG mit einer Geldbuße von wenigstens einhundertfünfundsiebzigtausend Euro belegt worden oder wegen eines Verstoßes gegen § 98c Abs. 1 AufenthG oder § 21 SchwArbG zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden ist; auch ist gegenwärtig kein diesbezügliches Ermittlungsverfahren oder entsprechendes Ausschlussverfahren in einem anderen Vergabeverfahren eingeleitet.

• 1. Selbstreinigung, § 125 GWB

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 GWB vorliegt, ich/unser Unternehmen aber Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB oder gleichwertige Maßnahmen durchgeführt hat.

Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren.

1. Der Bieter gehört nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

In besonderen Ausnahmefällen, in denen dies durch den Gegenstand des Auftrags gerechtfertigt ist, sowie in begründeten Einzelfällen können ergänzende Eignungsnachweise des Bieters gefordert werden.

Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir, soweit dies besonders angefordert wird, Nachweise zu den Eigenerklärungen zur Eignung vorlegen.

Bieter, die zu den auferlegten Verpflichtungen nachweislich eine falsche Erklärung abgegeben oder einen unzutreffenden Nachweis vorgelegt haben oder haben vorlegen lassen, können für bis zu drei Jahren von weiteren Aufträgen ausgeschlossen werden.

……………………….. …………………

(Ort, Datum) (Name des Erklärenden)

Hinweis: Bitte füllen Sie die Textfelder am PC aus. Die Erklärung muss nicht unterschrieben werden. Im elektronischen Verfahren ersetzt die Angabe des Namens der natürlichen Person, die diese Erklärung für den Bieter abgibt, die händische Unterschrift.