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Rahmenvertrag Kontrollprüfungen und Voruntersuchungen im Bereich des Straßenbaus und des Konstruktiven Ingenieurbaus 2025 ff. der NL Nordost Zulassungsformular

Zulassungsantrag

Name des antragstellenden Unternehmens: _____________________________________

Unter Anerkennung der Bedingungen im Anschreiben stelle ich / stellen wir einen Zulassungsantrag und reiche(n) gleichzeitig ein Angebot auf Abschluss des vorgegebenen Rahmenvertrags in Bezug auf folgende Leistungsbereiche ein:

☐ Leistungsbereich 01: Böden, Bodenverbesserung und Bodenverfestigung nach ZTV E-StB ☐ Leistungsbereich 02: Schichten ohne Bindemittel nach ZTV SoB-StB

☐ Leistungsbereich 03: Tragschichten mit hydraulischen Bindemitteln und Fahrbahndecken aus Beton nach ZTV Beton- StB ☐ Leistungsbereich 04: Asphaltbauweisen nach ZTV Asphalt-StB

☐ Leistungsbereich 05: Bauliche Erhaltung von Verkehrsflächen - Asphaltbauweisen nach ZTV BEA-StB ☐ Leistungsbereich 06: Oberflächeneigenschaften der Deckschicht

☐ Leistungsbereich 07: Bitumenuntersuchungen nach TL Bitumen-StB und Untersuchungen an Bitumenemulsionen nach TL BE-StB ☐ Leistungsbereich 08: Prüfung der umweltrelevanten Parameter

☐ Leistungsbereich 09: Konstruktiver Ingenieurbau

☐ Leistungsbereich 10: Fahrbahnmarkierung

☐ Leistungsbereich 11: Fugen in Verkehrsflächen nach ZTV Fug-StB

☐ Durch Setzen des einschlägigen „Kreuzes“ in diesem Zulassungsformular sowie die Angabe der erklärenden natürlichen Person am Ende des Zulassungsformulars gebe ich / geben wir die jeweilige Erklärung ab.

☐ Zusätzlich zu diesem Zulassungsformular reiche ich / reichen wir die in diesem Zulassungsformular als erforderlich gekennzeichneten Anlagen sowie den Entwurf des Rahmenvertrags mit rechtsverbindlicher Erklärung eines Angebots auf Abschluss des Rahmenvertrags ein (siehe Vordruck am Ende des Rahmenvertragstextes).

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I. Erklärungen zu Ausschlussgründen (vgl. Abschnitt 2.1.6 der Bekanntmachung)

Ich erkläre/wir erklären, dass:

☐ keine zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen. ☐ folgende zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB unternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

☐ keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) und (2) GWB vorliegen.

☐ folgende fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) oder (2) GWB vorliegen:

II. Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (2) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

III. Erklärung entsprechend § 19 Abs. 3 MiLoG (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

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IV. Angaben gemäß § 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntmachung)

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro pro Einzelabruf wird der Auftraggeber von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgeforderten werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

Auskunft aus dem	Registergericht / Genehmigungsbehörde:	Registergericht /	Nummer der Eintragung in einem
Wettbewerbsregister			öffentlichen Register oder
		Genehmigungsbehörde:
			Geschäftsnummer der
			Genehmigungsbehörde
		Rechtsform:
		Sitz der Firma
	PLZ / Ort:
	Straße und Hausnr.
	Land:
	Anschrift der Firma
	PLZ / Ort:
	Straße und Hausnr.
	Land:

V. Handelsregister / Berufsregister (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (4) der Bekanntmachung)

☐	Aktueller Nachweis der Eintragung in das einschlägige Berufs- oder Handelsregister nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Landes, in dem das Unternehmen ansässig ist, ist (in nicht beglaubigter Kopie) beigefügt. Der Nachweis ist aktuell, wenn er die zum Zeitpunkt der Antragstellung letzte im Register erfolgte Eintragung zum Unternehmen umfasst.
☐	Ich bin / wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs- oder Handelsregister verpflichtet.

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VI. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (5) der Bekanntmachung)

Erklärung gemäß Anlage zum BMWK-Rundschreiben vom 14.04.2022 (Fassung vom 15. November 2022 mit redaktionellen Klarstellungen)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Zulassungsantrag Vertretenen auch für diese):

☐ 1. Der / die Antragsteller gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/201411 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das unmittelbare oder mittelbare Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

☐ 2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

☐ 3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Ziffer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

1 Die aktuell jeweils geltende Fassung der Verordnung kann in der Datenbank der Europäischen Union, EUR-Lex, eingesehen werden. Die aufgrund von Änderungen konsolidierten Fassungen der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 sind hier zu finden. Dabei ist darauf zu achten, dass die aktuellste Fassung mit dem spätesten Datum ausgewählt wird.

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VII. Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir

über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

• Für Personenschäden mindestens 1.000.000,00 EUR pauschal je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr • Für Sach- und Vermögensschäden mindestens 1.000.000,00 EUR je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr

und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n.

☐ Die Nachweise sind als gesonderter Anlage beigefügt.

VIII. Zulassungen / Anerkennungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

Die Zulassung muss jeweils für die Leistungsbereich(e) nachgewiesen werden, für die eine Zulassung bzw. ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags gestellt wird.

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	Leistungsbereich 01: Böden, Bodenverbesserung und Bodenverfestigung
	nach ZTV E-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 01:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra)

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 1.1 in dem Fachgebiet A;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 1.2 in dem Fachgebiet H;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 1.3 in dem Fachgebiet I.

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß:

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebieten A.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebieten H.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebieten I.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 02: Schichten ohne Bindemittel nach ZTV SoB-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 02:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra)

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 2.1 in dem Fachgebiet D;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 2.2 in dem Fachgebiet I.

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebieten D.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet I.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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	Leistungsbereich 03: Tragschichten mit hydraulischen Bindemitteln und
	Fahrbahndecken aus Beton nach ZTV Beton-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 03:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra)

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 3.1 in dem Fachgebiet E;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 3.2 in dem Fachgebiet H.;

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet E.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet H.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 04: Asphaltbauweisen nach ZTV Asphalt-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 04:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra)

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 4.1 in dem Fachgebiet BB;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 4.2 in dem Fachgebiet BE;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 4.3 in dem Fachgebiet G.;

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet BB.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet BE.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet G.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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	Leistungsbereich 05: Bauliche Erhaltung von Verkehrsflächen -
	Asphaltbauweisen nach ZTV BEA-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 05:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra)

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 5.1 in dem Fachgebiet BB;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 5.2 in dem Fachgebiet BE;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 5.3 in dem Fachgebiet D;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 5.4 in dem Fachgebiet F;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 5.5 in dem Fachgebiet G.;

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) in dem Fachgebiet BB.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) in dem Fachgebiet BE.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) in dem Fachgebiet D.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) in dem Fachgebiet F.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) in dem Fachgebiet G.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 06: Oberflächeneigenschaften der Deckschicht

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 06:

Eigenerklärung und Nachweis

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 6.1 des Verfügens über den Nachweis der Messgerät-Kalibrierung eines Planographen nach TP Eben;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 6.2 des Verfügens über den Nachweis der Messgerät-Kalibrierung eines Pendelgeräts nach TP-Griff;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 6.3 des Verfügens über den Nachweis der Messgerät-Kalibrierung zur Messung der Oberflächentextur nach TP Textur;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 6.4 des Verfügens über die zeitbefristete Betriebszulassung der BASt eines Seitenkraftmessgeräts nach TP Griff.;

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

über folgendes verfüge/n

☐ Nachweis der Messgerät-Kalibrierung eines Planographen nach TP Ebenen

☐ Nachweis der Messgerät-Kalibrierung eines Pendelgeräts nach TP-Griff

☐ Nachweis der Messgerät-Kalibrierung zur Messung der Oberflächentextur nach TP Textur.

☐ zeitbefristete Betriebszulassung der BASt eines Seitenkraftmessgeräts nach TP Griff

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.4 Seite 11 von 17

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	Leistungsbereich 07: Bitumenuntersuchungen nach TL Bitumen-StB und
	Untersuchungen an Bitumenemulsionen nach TL BE-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 07:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra)

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 7.1 in dem Fachgebiet BB;

• für eine Zulassung im Teilleistungsbereich 7.2 in dem Fachgebiet BE.

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet BB.

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet BE.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.4 Seite 12 von 17

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Leistungsbereich 08: Prüfung der umweltrelevanten Parameter

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 08:

Eigenerklärung (ohne ergänzenden Nachweis) über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß DIN EN ISO/IEC 17025, LAGA PN 98 zur Durchführung aller Prüfungen im Leistungsbereich 8, gemäß Anlage 2 (Leistungsverzeichnis)

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ DIN EN ISO/IEC 17025, LAGA PN 98 zur Durchführung aller Prüfungen im Leistungsbereich 8, gemäß Anlage 2 (Leistungsverzeichnis).

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.4 Seite 13 von 17

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Leistungsbereich 09: Konstruktiver Ingenieurbau

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 09:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß VPMA anerkannte Betonprüfstelle nach DIN 1045-3

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ VPMA anerkannte Betonprüfstelle nach DIN 1045-3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.4 Seite 14 von 17

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Leistungsbereich 10: Fahrbahnmarkierung

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 10:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung Prüfstelle nach ZTV M 13

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Prüfstelle nach ZTV M 13

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.4 Seite 15 von 17

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Leistungsbereich 11: Fugen in Verkehrsflächen nach ZTV Fug-StB

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 10:

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung als Prüfstelle für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet C

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra) in dem Fachgebiet C

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Rechtsverbindliche Erklärung

Ich erkläre rechtsverbindlich, für das auf Seite 1 angegebene Unternehmen einen Zulassungsantrag und ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags in Bezug auf die auf Seite 1 oben angegebenen Leistungsbereiche abzugeben.

Ich bestätige zudem, dass die im Rahmen des Antrags gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und nicht irreführend sind.

Diese Erklärung bezieht sich auch auf diesem ausgefüllten Zulassungsformular beigefügte Anlagen, die Bestandteil unseres Zulassungsantrags sind.

Firmenname und Rechtsform

Ort, Datum Name, Vorname (Name des/der Erklärenden; natürliche vertretungsberechtigte Person)

Funktion des/der Erklärenden, aus der sich die Vertretungsberechtigung ableiten lässt

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NOO-2025-0078 Zulassungsformular OHV v2.4 NL NOO_KP_VU.pdf

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