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Zulassungsantrag

Name des antragstellenden Unternehmens: _____________________________________

Unter Anerkennung der Bedingungen im Anschreiben stelle ich / stellen wir einen Zulassungsantrag und reiche(n) gleichzeitig ein Angebot auf Abschluss des vorgegebenen Rahmenvertrags in Bezug auf folgende Leistungsbereiche ein:

☐ Leistungsbereich 01: Böden, Bodenverbesserung, Bodenverfestigung

☐ Leistungsbereich 02: Schichten ohne Bindemittel

Leistungsbereich 03: Betonbauweisen

☐ Teilleistungsbereich 03.01. Verfestigungen und hydraulisch gebundene Tragschichten (HGT) nach ZTV Beton-Stab Teilleistungsbereich 03.02. Betontragschichten und Fahrbahndecken aus Beton nach ☐ ZTV Beton-StB

☐ Leistungsbereich 04: Asphaltbauweisen

☐ Leistungsbereich 05: Bitumen und Bitumenemulsionen

Leistungsbereich 06: Ebenheitsmessungen

☐ Teilleistungsbereich 06.01. Berührende Messungen

Teilleistungsbereich 06.02. Berührungslose Messungen ☐

Leistungsbereich 07: Griffigkeitsmessungen

☐ Teilleistungsbereich 07.01. Griffigkeitsmessungen gemäß TP Griff-StB (SKM)

☐ Teilleistungsbereich 07.02. Griffigkeitsmessungen gemäß TP Griff-StB (SRT)

☐ Leistungsbereich 08: Umweltanalytik

☐ Leistungsbereich 09: Probenahme für die Umweltanalytik

und für das Gebiet/den Verantwortungsbereich folgender Außenstellen der Niederlassung:*

☐ AS Hamm ☐ AS Osnabrück ☐ AS Bochum AS Dillenburg, AS ☐ Netphen und AS Hagen

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☐ Durch Setzen des einschlägigen „Kreuzes“ in diesem Zulassungsformular sowie die Angabe der erklärenden natürlichen Person am Ende des Zulassungsformulars gebe ich / geben wir die jeweilige Erklärung ab.

☐ Zusätzlich zu diesem Zulassungsformular reiche ich / reichen wir die in diesem Zulassungsformular als erforderlich gekennzeichneten Anlagen sowie den Entwurf des Rahmenvertrags mit rechtsverbindlicher Erklärung eines Angebots auf Abschluss des Rahmenvertrags ein (siehe Vordruck am Ende des Rahmenvertragstextes).

*Angaben zu den Verantwortungsbereichen enthält die Anlage Karte Verantwortungsbereiche Außenstellen.

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I. Erklärungen zu Ausschlussgründen (vgl. Abschnitt 2.1.6 der Bekanntmachung)

[Hinweis: einen Abdruck der §§123 bis 125 GWB finden Sie am Ende des Dokuments]

Ich erkläre/wir erklären, dass:

☐ keine zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen.

☐ folgende zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB unternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

☐ keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) und (2) GWB vorliegen.

☐ folgende fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) oder (2) GWB vorliegen:

II. Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (2) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

III. Erklärung entsprechend § 19 Abs. 3 MiLoG (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

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IV. Angaben gemäß § 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntmachung)

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro pro Einzelabruf wird der Auftraggeber von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgeforderten werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

Auskunft aus dem Wettbewerbsregister	Registergericht / Genehmigungsbehörde:				Nummer der Eintragung in einem
					öffentlichen Register oder
					Geschäftsnummer der
					Genehmigungsbehörde
	Rechtsform:
	Sitz der Firma
	PLZ / Ort:
	Straße und Hausnr.
	Land:
	Anschrift der Firma
	PLZ / Ort:
	Straße und Hausnr.
	Land:

V. Handelsregister / Berufsregister (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (4) Bekanntmachung)

☐	Aktueller Nachweis der Eintragung in das einschlägige Berufs- oder Handelsregister nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Landes, in dem das Unternehmen ansässig ist (in nicht beglaubigter Kopie) ist beigefügt. Der Nachweis ist aktuell, wenn er die zum Zeitpunkt der Antragstellung letzte im Register erfolgte Eintragung zum Unternehmen umfasst.
☐	Ich bin / wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs- oder Handelsregister verpflichtet.

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VI. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (5) der Bekanntmachung)

Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nach dem 9. April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Bewerber, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder Unternehmen als auch mittelbar, mit mehr als zehn Prozent, gemessen am Auftragswert, beteiligte Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher.

Ein Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift besteht

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutreffen.

Bereits vor dem 9. April 2022 geschlossene Verträge mit solchen Personen oder Unternehmen mit Bezug zu Russland dürfen nur bis zum 10. Oktober 2022 fortgeführt werden.

Baumaßnahme Bezeichnung/ Abschluss eines nicht-exklusiven Rahmenvertrags Kontrollprüfungen und Name Labordienstleistungen im Open-House-Verfahren der Niederlassung Verfahren: Wes"alen, veröffentlicht &'&( Leistung

Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keiner der in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle zutrifft.

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir zur Ausführung des Auftrags für Teile der Leistung

nicht die Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe(n) (Eignungsleihe).

folgende Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe(n (Eignungsleihe).

Die Leistungen keines Eignungsverleihers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.

Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.

Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.

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keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Nachunternehmen beauftrage(n) / beauftragt habe(n).

folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Nachunternehmen beauftragen werde(n) / beauftragt habe(n.

Die Leistungen keines Nachunternehmers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.

Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.

Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.

keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftrage(n) / beauftragt habe(n).

folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftragen werde(n) /beauftragt habe(n.

Die Leistungen keines Lieferanten überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.

Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.

Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.

Datum/Unterschrift (bei elektronischer Übermittlung: Name der erklärenden Person)

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VII. Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit, Abs. (1) Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir

über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

 Für Personenschäden mindestens 1.000.000,00 EUR pauschal je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr  Für Sach- und Vermögensschäden mindestens 1.000.000,00 EUR je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr

und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n.

oder

☐ über eine bestehende Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfügen und für den Fall des Erhalts eines Einzelauftrags die Versicherungssummen auf oben genannte Mindestversicherungssummen erhöhen

☐ Die Nachweise sind als gesonderter Anlage beigefügt.

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VIII. Zulassungen / Anerkennungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (1) Bekanntmachung)

Die Zulassung muss jeweils für die Leistungsbereich(e) nachgewiesen werden, für die eine Zulassung bzw. ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags gestellt wird.

Leistungsbereich 1: Böden, Bodenverbesserung, Bodenverfestigung

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 01:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15)

 in dem Fachgebiet A3, A4

UND

 in dem Fachgebiet H3, H4

UND

 in dem Fachgebiet I3, I4

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß:

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) im Fachgebiet A3, A4

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) im Fachgebiet H3, H4

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) im Fachgebiet I3, I4

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 02: Schichten ohne Bindemittel

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 02:

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe undBaustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) in dem Fachgebiet I3, I4

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.2 Seite 9 von 22

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Leistungsbereich 03: Betonbauweisen

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 03:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung wie folgt:

 für die Zulassung im Teilleistungsbereich 03.01 (vgl. Pos. 03.01. des Anhang A zur Leistungsbeschreibung): o Anerkennung nach RAP Stra im Fachgebiet H

 für die Zulassung im Teilleistungsbereich 03.02 (vgl. Pos. 03.02. des Anhang A zur Leistungsbeschreibung): o Anerkennung nach RAP Stra im Fachgebiet E

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe undBaustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) in dem Fachgebiet H

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe undBaustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) in dem Fachgebiet E

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.2 Seite 10 von 22

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Leistungsbereich 04: Asphaltbauweisen

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 04:

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) in dem Fachgebiet G

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 05: Bitumen und Bitumenemulsionen

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 05:

• in dem Fachgebiet BB

UND

• in dem Fachgebiet BE.

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und ☐ Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) in dem Fachgebiet BB

☐ Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau (RAP Stra 15) in dem Fachgebiet BE

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.2 Seite 12 von 22

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Leistungsbereich 06: Ebenheitsmessungen

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 06:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung wie folgt:

 für die Zulassung im Teilleistungsbereich 06.01 (vgl. Pos.06.01. des Anhang A zur Leistungsbeschreibung): o Nachweis der Kalibrierung eines Planographen nach TP Eben, Teil Berührende Messung (Vorlage desaktuellen Kalibrierberichts)

 Für die Zulassung im Teilleistungsbereich 06.02 (vgl. Pos.06.02. des Anhang A zur Leistungsbeschreibung): o Nachweis der Zeitbefristete Betriebszulassung der BASt nach TP Eben, Teil Berührungslose Messung (Vorlage des aktuellen Kalibrierberichts)

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Nachweis der Kalibrierung eines Planographen nach TP Eben, Teil Berührende Messung. Den aktuellen Kalibrierbericht habe ich / haben wir meinem Zulassungsantrag beigefügt.

☐ Nachweis der Zeitbefristete Betriebszulassung der BASt nach TP Eben, Teil Berührungslose Messung. Den aktuellen Kalibrierbericht habe ich / haben wir meinem Zulassungsantrag beigefügt.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.2 Seite 13 von 22

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Leistungsbereich 07: Griffigkeitsmessungen

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 07:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung wie folgt:

 Für die Zulassung im Teilleistungsbereich 07.01 (vgl. Pos. 07.01 des Anhang A zur Leistungsbeschreibung): o Gemäß Richtlinien für die Durchführung von Messungen mit dem Griffigkeitsmesssystem SKM (TP Griff-StB (SKM))  Für die Zulassung im Teilleistungsbereich 07.02 (vgl. Pos. 07.02 des Anhang A zur Leistungsbeschreibung): o Gemäß Richtlinien für die Durchführung von kombinierten Griffigkeitsmessungen SRT (TP Griff-StB (SRT)).

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Zeitbefristete Betriebszulassung (ZbBz) Messsystem Seitenkraftmessverfahren (SKM). Der aktuelle Nachweis über die Zulassung ist in Kopie vorzulegen.

☐ Kalibrierbericht für das SRT-Gerät und den Ausflussmesser nach TP Griff-StB (SRT), DIN EN 13036-4, DIN EN 13036-3. Den aktuellen Kalibrierbericht habe ich / haben wir meinem Zulassungsantrag beigefügt.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.2 Seite 14 von 22

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Leistungsbereich 08: Umweltanalytik

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 08:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß der DIN EN ISO/IEC 17025.

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Zertifizierung gemäß DIN EN ISO/IEC 17025

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 09: Probenahme für die Umweltanalytik

Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 09:

Eigenerklärung und Nachweis über die Sachkunde für die Probenahme nach LAGA PN 98.

Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

☐ Nachweis der Sachkunde für die Probenahme nach LAGA PN98

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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IX. Kurzvorstellung des Antragstellers (vgl. Abschnitt III.1.3) (2) Bekanntmachung)

Anforderungen an die Kurzvorstellung

Das antragstellende Prüfinstitut / Unternehmen stellt sich kurz vor. Die Kurzvorstellung sollte mindestens umfassen:

(1) Kurze Beschreibung des Prüflabors / Unternehmens

(2) Schwerpunkte des Prüflabors / Unternehmens in Bezug auf die von ihm erbrachten Leistungen, einschließlich bestehender, besonderer Qualifizierungen und Erfahrungen (ggf. unter Beifügung einer tabellarischen Referenzliste) sollen dargestellt werden

(3) Es soll ein(e) Ansprechpartner*in für die spätere Kontaktaufnahme zwecks der Erteilung von Einzelaufträgen benannt werden.

Für die Kurzvorstellung ist der Formularvordruck unter Ziffer IX.2 dieses Zulassungsformulars zu verwenden!

Auf ggf. ergänzend beigefügte Anlagen ist durch „Setzen von Kreuzen“ an den entsprechenden Stellen des Formularvordrucks hinzuweisen.

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Kurzvorstellung meines / unseres Prüfinstituts / Unternehmens

(1)	Kurze Beschreibung des Prüflabors / Unternehmens:
(2)	Darstellung der Schwerpunkte des Prüflabors / Unternehmens in Bezug auf die von ihm erbrachten Leistungen, einschließlich bestehender, besonderer Qualifizierungen und Erfahrungen (ggf. unter Beifügung einer tabellarischen Referenzliste) sind darzustellen:
	☐ Folgende Anlage(n) habe ich ergänzend beigefügt (z.B. Referenzliste):
(3)	Als Ansprechpartner*in(en) für die spätere Kontaktaufnahme zwecks der Erteilung von Einzelaufträgen benenne(n) ich / wir:

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Rechtsverbindliche Erklärung

Ich erkläre rechtsverbindlich, für das auf Seite 1 angegebene Unternehmen einen Zulassungsantrag und ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags in Bezug auf die auf Seite 1 oben angegebenen Leistungsbereiche abzugeben.

Ich bestätige zudem, dass die im Rahmen des Antrags gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und nicht irreführend sind.

Diese Erklärung bezieht sich auch auf diesem ausgefüllten Zulassungsformular beigefügte Anlagen, die Bestandteil unseres Zulassungsantrags sind.

Firmenname und Rechtsform Datum, Ort Name, Vorname

(Name des/der Erklärenden; natürliche vertretungsberechtigte Person)

Funktion des/der Erklärenden, aus der sich die Vertretungsberechtigung ableiten lässt.

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Anlage zur Information:

§ 123 GWB – Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

§ 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
§ 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
§ 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
§ 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
§ 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder
die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

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(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 GWB – Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,
das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt.

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Open-House-Verfahren Nr. OH-NL-WEF-2024-02 Rahmenvertrag Kontrollprüfungen und Labordienstleistungen NL Westfalen Zulassungsformular

§ 125 – Selbstreinigung

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es

für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat,
die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und
konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibt unberührt.

(2) Öffentliche Auftraggeber bewerten die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen und berücksichtigen dabei die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens. Erachten die öffentlichen Auftraggeber die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend, so begründen sie diese Entscheidung gegenüber dem Unternehmen.

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Zulassungsformular OHV v2.2 NL WEF_Kontrollprüfungen.pdf

Zulassungsantrag