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Hessische Zentrale für Datenverarbeitung
Name und Anschrift des Bieters/Be- werbers/Mitglieds der Bietergemein- schaft/ Unterauftragnehmers:
Vergabenummer:
Eigenerklärung zu den (fakultativen) Ausschlussgründen nach § 124 GWB
Ich/Wir erkläre(n) für das oben genannte Unternehmen, ob und gegebenenfalls welche der folgenden (fakultativen) Ausschlussgründe nach § 124 GWB vorliegen:
| § 124 Abs. 1 GWB | NEIN | JA | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mein/Unser Unternehmen hat bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial-, oder ar- beitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen (§ 124 Abs. 1 Nr. 1 GWB). | ||||||||
| Mein/Unser Unternehmen ist zahlungsunfähig, über das Vermögen meines/unseres Unternehmens ist ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden, die Eröffnung eines solchen Verfahrens wurde mangels Masse ab- gelehnt oder mein/unser Unternehmen befindet sich im Verfahren der Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt (§ 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB). | ||||||||
| Mein/Unser Unternehmen hat im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen, durch die die In- tegrität meines/unseres Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Abs. 3 ist entsprechend anzuwenden. (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB). | ||||||||
| Mein/Unser Unternehmen hat mit anderen Unternehmen Vereinba- rungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abge- stimmt, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfäl- schung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken. (§ 124 Abs. 1 Nr. 4 GWB). |
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| Es besteht ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit ei- ner für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann (§ 124 Abs. 1 Nr. 5 GWB). | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Es liegt eine Wettbewerbsverzerrung vor, die daraus resultiert, dass mein/unser Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war und diese Wettbewerbsverzer- rung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann (§ 124 Abs. 1 Nr. 6 GWB). | ||||||||
| Mein/Unser Unternehmen hat eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags erheblich o- der fortdauernd mangelhaft erfüllt und dies hat zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt (§ 124 Abs. 1 Nr. 7 GWB). | ||||||||
| Mein/Unser Unternehmen hat in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung be- gangen oder Auskünfte zurückgehalten oder war nicht in der Lage, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln (§ 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB). | ||||||||
| Mein/Unser Unternehmen hat versucht, a) die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in un- zulässiger Weise zu beeinflussen (§ 124 Abs. 1 Nr. 9 lit. a GWB), b) vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte (§ 124 Abs. 1 Nr. 9 lit. b GWB), c) Mein/unser Unternehmen hat fahrlässige oder vorsätzlich irre- führende Informationen übermittelt, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten o- der hat versucht, solche Informationen zu übermitteln (§ 124 Abs. 1 Nr. 9 lit. c GWB). | ||||||||
| § 124 Abs. 2 GWB | NEIN | JA | ||||||
| Mein/unser Unternehmen ist gemäß § 21 des Arbeitnehmer-Ent- sendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindest- lohngesetzes, § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes oder § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes vom 16. Juli 2021 von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen. |
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Ich bin mir bewusst, dass eine wissentlich falsche Angabe der vorstehenden Erklärung den Ausschluss aus dem Vergabeverfahren zur Folge hat.
Ort, Datum Name der erklärenden Person
Hinweis der Vergabestelle: Sofern Sie sich in einer der vorgenannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise dafür erbringen, dass Sie ausreichende Maß- nahmen zur Selbstreinigung getroffen haben (§ 125 GWB). Zu diesem Zweck weisen Sie nach, dass Sie für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden im Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zu- sammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden umfassend geklärt haben und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeig- net sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden. Die Nachweise sind zusammen mit der Eigenerklärung dem Angebot beizufügen.
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