Anlage D
Unfallbericht
zur Rahmenvereinbarung über Kinderbetreuungsleistungen bei Einsatznachbereitungsseminaren der Marine
- Allgemeine Angaben
| Einzelabruf-Nr. | |
| Veranstaltungsbezeichnung ENS | |
| Veranstaltungsort | |
| Veranstaltungsdatum | |
| Unfallzeit | |
| Leitung Kinderbetreuung | |
| Truppenpsychologische Fachleitung |
- Verunfallte Person
| Vorname (oder Initialen)* | |
| Alter | |
| Betreuungsgruppe |
- Unfallort
| ☐ Gruppenraum ☐ Außenbereich ☐ Spielplatz | ☐ Speisesaal ☐ Flur ☐ Sanitärbereich | ☐ Sonstiger Ort: |
- Unfallhergang
Bitte den Ablauf möglichst sachlich und chronologisch beschreiben.
- Verletzung
| ☐ Keine sichtbare Verletzung ☐ Schürfwunde ☐ Schnittverletzung ☐ Prellung | ☐ Platzwunde ☐ Verstauchung ☐ Knochenverletzung (Verdacht) ☐ Verbrennung | ☐ Zahnverletzung ☐ Kopfverletzung ☐ Sonstige: |
Beschreibung:
- Erste Maßnahmen
| ☐ Erste Hilfe durchgeführt ☐ Kühlung ☐ Verband angelegt | ☐ Arzt verständigt ☐ Rettungsdienst alarmiert ☐ Krankenhaus aufgesucht | ☐ Eltern informiert ☐ TrPsych Fachleitung informiert ☐ Auftraggeber informiert |
- Zeugen
| Funktion | Name |
| Betreuungskraft | |
| Betreuungskraft | |
| Betreuungskraft | |
| Sonstige: | |
| Sonstige: |
- Einschätzung
| ☐ Betreuung konnte fortgesetzt werden ☐ Kind wurde abgeholt | ☐ Krankenhausbesuch erforderlich ☐ Betreuung beendet |
Bemerkungen:
- Weitere Maßnahmen
| ☐ Unfall im Qualitätsgespräch behandelt ☐ Unfallauswertung durchgeführt | ☐ Präventionsmaßnahme eingeleitet ☐ Anpassung des Betreuungsablaufs |
Beschreibung
- Unterschriften
Betreuungskraft
Name:
Datum:
___________________
Unterschrift
Leitung Kinderbetreuung
Name:
Datum:
___________________
Unterschrift
Truppenpsychologische Fachleitung
Name:
Datum:
___________________
Unterschrift