| Name und Anschrift | Ort: Datum: Tel.: Fax: E-Mail: Ust.-ID-Nr.: |
Anlage zur Eigenerklärung Eignung
inkl. Angaben Ansprechpartner
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft auszufüllen)
| Vergabenummer ZVLD26077 | Maßnahmenummer Fahrzeuge |
| Maßnahme Beschaffung von Fahrzeugen für das BA Marzahn-Hellersdorf | |
| Leistung/CPV Kauf von zwei E-LKW und sechs E-Transporter-Pritschenwagen für das Grünflächenamt |
(wie Aufforderung bzw. EU-Aufforderung zur Angebotsabgabe bzw. Aufforderung Teilnahmewettbewerb/Interessensbestätigung)
Präqualifizierung
| [ ] Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Eignung durch Eintragung in ein amtliches Präqualifizierungssystem nachweise. Die Einzelnachweise meines/unseres Unternehmens sind unter folgender Registereintragung mithilfe des benannten Zugangscodes einsehbar: | --- | --- | ||||
| Über die Präqualifizierung hinaus sind die Erklärungen und Nachweise von 4. bis 6. verpflichtend einzureichen. Falls keine gültige Präqualifizierung vorliegt, sind alle Erklärungen und Nachweise von 1. bis 6. einzureichen. |
I. Verpflichtende Eignungsnachweise
- Angabe zu zwingenden bzw. optionalen Ausschlussgründen
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet bzw. seine Tätigkeit eingestellt hat. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
- Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
| Registereintragungen Ich bin/Wir sind [ ] im Handelsregister eingetragen. [ ] wir sind zu keiner Eintragung verpflichtet Auf gesondertes Verlangen der Zentralen Vergabestelle übersende ich/übersenden wir einen Handelsregisterauszug (Auszug nicht älter als drei Monate, Stichtag=Angebotsfrist). |
- Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| Nachweis eines Jahresumsatzes der letzten 3 Jahre, einschließlich des Jahresumsatzes in dem Tätigkeitsbereich des Auftrages (alle Angaben brutto). Mein Jahresumsatz betrug: Jahr €, Jahr €, Jahr €. Mein Jahresumsatz in diesem Bereich betrug: Jahr €, Jahr €, Jahr €. |
- Angaben bzgl. Unteraufträge/Eignungsleihe
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] ich /wir alle Leistungen im eigenen Betrieb ausführen werde(n). [ ] ich/wir alle Leistungen, die nicht im Verzeichnis Unteraufträge/ Eignungsleihe Wirt-235 aufgeführt sind, im eigenen Betrieb ausführen werde(n). |
- Angaben zum Ansprechpartner des Auftragnehmers
| Name der/des Ansprechpartners/ in Tel. Nummer, E-Mail-Adresse | |
| Name die Vertretung der/des Ansprechpartners/ in Tel. Nummer, E-Mail-Adresse |
- Angaben zur Gesellschafterstruktur des Unternehmens
| Firmenbezeichnung | |
| Rechtsform | |
| Eingetragene Gesellschafter zzgl. des jeweiligen Geschäftsanteils | |
| Eingetragene Prokuristen |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass keine rechtliche(n)/wirtschaftliche(n) Verknüpfungen zu anderen Unternehmen bestehen. [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass zu folgenden anderen Unternehmen rechtliche(n)/wirtschaftliche(n) Verknüpfungen bestehen: Angaben zu den Unternehmen: |
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(Unterschrift)
Bei elektronischer Versendung ohne Unterschrift gültig mit Angabe des Namens in Textform