[Seite 1]
Offenes Verfahren über juristische Dienstleistungen bei rechtlichen Fragestellungen in liegenschaftlichen Angelegenheiten Vergabenummer: ZA 4.2/1001966383/Gro
Formular I
Eigenerklärung zu § 19 Abs. 3 MiLoG
(Das Formular ist von jedem Bieter und bei Bietergemeinschaften von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft sowie von jedem Eignungsverleiher auszufüllen. Das Formular ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen.
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Einzelbieter
Mitglied der Bietergemeinschaft
Eignungsverleiher
(Name des Bieters / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des Eignungsverleihers)
Gemäß § 19 Abs. 3 MiLoG müssen öffentliche Auftraggeber über den Bieter / die Mitglieder der Bietergemeinschaft beim Gewerbezentralregister Auskünfte über rechtskräftige Bußgeldentscheidungen wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG anfordern oder von diesen eine Erklärung verlangen, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Absatz 1 MiLoG nicht vorliegen.
Ich / Wir erkläre(n), dass
-
die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nachweislich nicht vorliegen;
-
ich / wir zur Kenntnis genommen habe(n), dass auch im Falle der Abgabe der vorstehenden Erklärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung anfordern können.
(Achtung! Mindestkriterium, bei Nichterfüllung Ausschluss vom weiteren Wertungsprozess mangels Eignung.)
Seite 1 von 2
[Seite 2]
Offenes Verfahren über juristische Dienstleistungen bei rechtlichen Fragestellungen in liegenschaftlichen Angelegenheiten Vergabenummer: ZA 4.2/1001966383/Gro
Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz NRW zusammen mit dem Angebot gilt diese als vom Bieter unterschrieben. Auf das Formular 312/322 EU wird hingewiesen.
Unterschriftsfeld nur für Unterauftragnehmer/Eignungsverleiher/ Mitglied der Bietergemeinschaft, das nicht als Vertreter der Bietergemeinschaft das Angebot abgibt (Hinweis: Formulare 531 EU (Bietergemeinschaft), 533a EU (Unterauftragnehmer), 534a EU/534b EU (Eignungsleihe))
(Ort, Datum, Unterschrift) Name des Unternehmens
Seite 2 von 2