[Seite 1]
Formblatt zur Bestätigung des Angebots und der Eigenerklärungen
An unser Angebot halten wir uns bis zum Ablauf der Bindefrist gebunden.
Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Angebot und in den Eigenerklärungen unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren zur Folge haben kann.
Die nachstehende Unterschrift gilt für alle Teile des Angebots inkl. der Eigenerklärung zum Nicht-Vorliegen von Ausschlussgründen.
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift
Wird das Formular an dieser Stelle nicht unterschrieben, gilt das Angebot als nicht abgegeben.
[Seite 2]
Eigenerklärung zum Nicht-Vorliegen von Ausschlussgründen
A) Ausschlussgründe
Folgende Erklärung ist zwingend abzugeben:
Es lag innerhalb der letzten 5 Jahre eine der nachfolgend genannten zwingenden Ausschlussgründe vor (vgl. Fußnote1).
☐ Ja
☐ Nein
- Eine Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 GWB dem Bewerber/Bieter zuzurechnen ist, wurde rechtskräftig verurteilt oder gegen den Bewerber/Bieter wurde eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt (eine Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich), wegen einer Straftat nach:
- § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
- § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
- § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
- § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
- § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
- den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
- Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
- den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).
- Der Bewerber/Bieter ist seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherungen nicht nachgekommen und dies wurde durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt.
1 Anzugeben sind nur Verurteilungen innerhalb der letzten fünf Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung. Sofern ein zwingender Ausschlussgrund vorliegt, kann der Bewerber/Bieter ein gesondertes Beiblatt mit Erläuterungen beifügen, falls er Umstände geltend machen will, um dennoch an dem Vergabeverfahren teilnehmen zu können (bspw. Maßnahmen zur Selbstreinigung nach § 125 GWB).
[Seite 3]
Eigenerklärung zum Nicht-Vorliegen von Ausschlussgründen
Folgende Erklärung ist zwingend abzugeben:
Es lag innerhalb der letzten 3 Jahre eine der nachfolgend genannten fakultativen Ausschlussgründe vor (falls „ja“ angekreuzt wird, ist ein Beiblatt mit Erläuterungen beizufügen vgl. Fußnote2):
☐ Ja
☐ Nein
- das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
- das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
- das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
- der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
- ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
- eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,
- das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
- das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
- das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.
2 Anzugeben sind nur Ereignisse innerhalb der letzten 3 Jahre. Sofern ein fakultativer Ausschlussgrund vorliegt („ja“ angekreuzt), ist dem Angebot zwingend ein Beiblatt mit Erläuterungen beizufügen, um einen Ausschluss vom Vergabeverfahren unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit prüfen zu können (Umstände, Zeitpunkt und Schwere des Verstoßes, Maßnahmen der Selbstreinigung nach § 125 GWB etc.).
[Seite 4]
Eigenerklärung zum Nicht-Vorliegen von Ausschlussgründen
B) Erklärung nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLoG)
Nach § 19 Abs. 3 MiLoG müssen öffentliche Auftraggeber beim Gewerbezentralregister Auskünfte über rechtskräftige Bußgeldentscheidungen wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG anfordern, oder verlangen von Bewerberinnen oder Bewerbern eine Erklärung, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.
Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG3
☐ vorliegen.
☐ nicht vorliegen.
Ich/Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass auch im Falle der vorstehenden Erklärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung anfordern können und dass bei Aufträgen ab einer Höhe von 30.000 Euro der öffentliche Auftraggeber für die Bieterin / den Bieter, die oder der den Zuschlag erhalten soll, vor Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a der Gewerbeordnung einholen muss.
3 § 19 Abs. 1 MiLoG: Von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag der in §§ 99 und 100 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber sollen Bewerberinnen oder Bewerber für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden, die wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.