Eigenerklärung zur Eignung

Baumaßnahme: Wiederaufbau der Urologie des St. Antonius Hospital nach Hochwasserschaden

Vergabenummer: SAH-HWP5.2-2025-300-06

Name des Unternehmens:

Rolle im Verfahren[1]

Bewerber Bieter

Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Nachunternehmer/ Eignungsverleiher

anderes Unternehmen

Präqualifizierung



	Ich bin/Wir sind für die zu vergebende Bauleistung präqualifiziert und im Präqualifikationsverzeichnis eingetragen unter Nummer: Name: ______________________ PQ_Nummer: __________________________________ *Hinweis an präqualifizierte Unternehmen: bitte beachten Sie die Erläuterungen in der Fußnote[2]

Angaben zu den Umsätzen der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre


Anzugeben sind die Umsätze des Unternehmens der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre, jeweils soweit sie Bauleistungen und andere Leistungen betreffen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.				---	---		Jahr	Umsatz

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind


Ich/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung ange- gebenen Zeitraum[3] vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben: 1. Referenz:
Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Telefonnummer Anschrift Ansprechpartner vertragliche Bindung Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Be- trieb erbrachten maßgeblichen Leistungsum-fanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforde- rungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau/Umbau/Denkmal er- bracht wurde





	Hauptauftragnehmer

	ARGE-Partner

	Nachunternehmer


2. Referenz:
Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Telefonnummer Anschrift Ansprechpartner vertragliche Bindung Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Be- trieb erbrachten maßgeblichen Leistungsum- fanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforde- rungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau/Umbau/Denkmal er- bracht wurde





Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer






3. Referenz:
Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Telefonnummer Anschrift Ansprechpartner vertragliche Bindung Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Be- trieb erbrachten maßgeblichen Leistungsum- fanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforde- rungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau/Umbau/Denkmal er- bracht wurde





Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer






Auf Verlagen werde ich/werden wir den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des Auftraggebers vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe(n).

Angaben zu Arbeitskräften


die Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich be- schäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal	1. Jahr
2. Jahr
3. Jahr

Eintragung in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes


Ich bin/Wir sind für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen.* bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen.* zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. *Zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung füge ich/fügen wir den Nachweis über die Eintragung in die Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer bei.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation



	Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder be-
antragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Nähere Angaben, sofern dies nicht erklärt werden kann: ____________________________________________________________________________________
	Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Zuverlässigkeit des Bewerbers oder Bieters

Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. Nähere Angaben, sofern ein Eintrag ins Gewerbezentralregister erfolgte: _________________________________________________________________________________ für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Auf Verlangen werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt) sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft


	Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft
	unter Nummer:


Zur Bestätigung meiner/unserer Angaben fügen wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen bei.

Mit der elektronischen Abgabe des Teilnahmeantrages/Angebotes über DTVP.de gilt auch dieses Dokument als unterschrieben. Auf das Formular 212 wird hingewiesen.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

zutreffendes ankreuzen ↑
Erläuterungen für präqualifizierte Unternehmen: Mit dem Formular 124 geben nichtpräqualifizierte Unternehmen eine Eigenerklärung ab, aus der sich ergibt, dass die aufgestellten Eignungsanforderungen erfüllt sind.

Die Einhaltung der Kriterien kann sowohl im Oberschwellen- als auch im Unterschwellenbereich geprüft werden. Die Eignungsanforderungen kann der Auftraggeber im Einzelfall festlegen.

Die präqualfizierten Unternehmen müssen diese Eigenerklärung grundsätzlich nicht abgeben, wenn die im Rahmen des PQ-Verfahrens hinterlegten Nachweise den aufgestellten Eignungsanforderungen entsprechen. Wir weisen präqualifizierte Unternehmen auf Folgendes hin:

Die Präqualifikation dient der Erleichterung des Nachweises der Eignung. Das Vorliegen der Präqualifikation als solche befreit jedoch die Bewerber bzw. die Bieter nicht davon, die aufgestellten Eignungsanforderungen zu erfüllen. Es obliegt daher jedem Bewerber bzw. jedem Bieter vorab zu prüfen, ob die im Präqualifikationsverzeichnis hinterlegten Nachweise die Anforderungen des konkreten Vergabeverfahrens erfüllen. Sollten die Einträge in das Präqualifikationsverzeichnis nicht die im hiesigen Vergabeverfahren aufgestellten Anforderungen erfüllen, so ist diese Eigenerklärung auch von präqualifizierten Unternehmen abzugeben und/oder die entsprechenden fehlenden Nachweise vorzulegen. Wenn dieses Formular nicht vorgelegt wird, ist im Angebotsschreiben die PQ-Nummer anzugeben. ↑
der längere Zeitraum ist maßgebend ↑

124_Eigenerklärung zur Eignung.docx