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124 Eigenerklärung zur Eignung (oder PQ-Nummer im Angebotsschreiben)
Eigenerklärung zur Eignung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren
Vergabenummer HB-B 023-2025-19
Baumaßnahme Landestheater Altenburg, Theaterplatz 19, 04600 Altenburg, Sanierung Kronenboden
Leistung Los 19 - Innenputzarbeiten
Bewerber *) Unternehmen (Stempel) Bieter *) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft *) anderes Unternehmen/ Nachunternehmer )
I. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A i. V. m. § 123 oder § 124 GWB vorliegen bzw. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind und keine Eintragungen im Wettbewerbsregister gespeichert sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A i. V. m. § 124 GWB vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU VOB/A i. V. m. § 123 oder § 124 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß § 6f EU VOB/A i. V. m. § 125 GWB ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro netto wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage des Wettbewerbsregisters gem. § 6 WRegG beim Bundeskartellamt durchführen (oder vom Bieter die Vorlage einer gleichwertigen Bescheinigung anfordern).
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir Unbedenklichkeitsbescheinigungen der Krankenkassen und der tariflichen Sozialkasse1, eine Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG (oder gleichwertige Bescheinigungen) vorlegen.
) zutreffendes ankreuzen 1 soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist
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124 Eigenerklärung zur Eignung (oder PQ-Nummer im Angebotsschreiben)
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft unter Nummer .
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen (oder eine gleichwertige Bescheinigung) vorlegen.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
II. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
Eintragung in das Berufs-/ Handelsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet, ich/wir kann/können aber auf andere Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer, Handelsregisterauszug und/ oder Gewerbeanmeldung (oder gleichwertige Bescheinigungen).
III. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | Jahr …………… | …...…………. € | davon Eigenleistung ………………. € |
|---|---|---|---|
| Jahr …………… | …...…………. € | davon Eigenleistung ………………. € | |
| Jahr …………… | …...…………. € | davon Eigenleistung ………………. € | |
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir (sofern es von der Vergabestelle abgefordert wird) eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/ Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen. |
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Erklärung zur Berufs-/ Betriebshaftpflichtversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen eine ungekündigte Berufs-/ Betriebshaftpflichtversicherung besteht oder ich/wir im Auftragsfall eine Berufs-/ Betriebshaftpflichtversicherung abschließen und dies umgehend gegenüber dem Auftraggeber nachweisen werden. Ich/Wir sichere/sichern zu, dass ich/wir jede Änderung, die im Laufe des Vergabeverfahrens sowie im Laufe der Auftragsabwicklung bezüglich der Haftpflichtversicherung eintritt, dem Auftraggeber unverzüglich mitteilen und auf Anfrage und soweit erforderlich auf gesondertes Verlangen eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. einen entsprechenden Versicherungsnachweis vorlegen werden.
IV. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum1 vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. | |
|---|---|
| 1. Referenz: | |
| Bezeichnung des Bauvorhabens: | |
| Bauherr, Auftraggeber: | |
| Anschrift | |
| Telefonnummer | |
| Ansprechpartner | |
| vertragliche Bindung | Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer |
| Ausführungszeitraum | |
| stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maß- geblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen | |
| Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer | |
| Auftragssumme | |
| stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und geräte- spezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung | |
| Angabe zur Art der Baumaßnahme | Neubau Umbau Denkmal |
1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.
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| 2. Referenz: | |
|---|---|
| Bezeichnung des Bauvorhabens: | |
| Bauherr, Auftraggeber: | |
| Anschrift | |
| Telefonnummer | |
| Ansprechpartner | |
| vertragliche Bindung | Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer |
| Ausführungszeitraum | |
| stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maß- geblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen | |
| Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer | |
| Auftragssumme | |
| stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und geräte- spezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung | |
| Angabe zur Art der Baumaßnahme | Neubau Umbau Denkmal |
| 3. Referenz: | |
|---|---|
| Bezeichnung des Bauvorhabens: | |
| Bauherr, Auftraggeber: | |
| Anschrift | |
| Telefonnummer | |
| Ansprechpartner | |
| vertragliche Bindung | Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer |
| Ausführungszeitraum | |
| stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maß- geblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen | |
| Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer | |
| Auftragssumme | |
| stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und geräte- spezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung | |
| Angabe zur Art der Baumaßnahme | Neubau Umbau Denkmal |
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir (sofern es von der Vergabestelle abgefordert wird) zu den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung in Anlehnung an beiliegendes Muster (Referenzbescheinigung Formblatt 444) vorlegen. Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Referenznachweise bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. |
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| Zahl der in den letzten drei abgeschlos- senen Kalenderjahren jahresdurch- schnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenem technischen Leitungspersonal Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. | Jahr …….… | ………………………………………......... |
|---|---|---|
| Jahr ………. | …………………………………………….. | |
| Jahr ………. | …………………………………………….. |
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)1
1 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterzeichneten Angebotes ist
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