03_Musterformblatt für vorzulegende Nachweise und Erklärungen.pdf

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Universität Trier Eigenerklärung

Musterformblatt für vorzulegende Nachweise und Erklärungen

Bewerber Subunternehmer (bitte zutreffendes ankreuzen)

Die Abgabe der folgenden Eigenerklärungen ist zwingend. Dafür kann dieser Vordruck verwendet werden. Die Eintragungen können leserlich handschriftlich erfolgen. Änderungen sind unzulässig. Die Angaben dienen der Aus- und Bewertung Ihrer Eignung, füllen Sie deshalb diesen Bogen genau aus und hinterlegen Sie Ihre Anlagen an den dafür vorgesehenen Stellen. Sind für die Nachweise Anlagen gefordert, so erbringen Sie diese in der vorgeschriebenen Weise und Rei- henfolge.

Wir benennen folgende Person als verbindlichen Ansprechpartner und erklären hiermit, dass der Auftraggeber berechtigt ist, sämtliche vergaberelevanten Erklärungen und Unterlagen - jeweils nach auftraggeberseitigem Ermessen per Post, Telefax oder E-Mail - dieser Person zu- kommen zu lassen:

Erklärung zur Vergabe Nr.: _____________________________ Unternehmensbezeichnung: _____________________________ Rechtsform: _____________________________ Straße, Nr.: _____________________________ PLZ, Ort: _____________________________ Ansprechpartner: _____________________________ Rufnummer: _____________________________ E-Mail: _____________________________

• Bitte Kästchen ankreuzen, falls vorhanden und zutreffend. –

1. Das Unternehmen ist im Berufs-/Handelsregister oder einem vergleichbaren Verzeichnis unter folgender Nummer eingetragen:______ , Registerbezeichnung:____ , Register führende Stelle (i. d. R. Amtsgericht):_____________ .

___Für das Unternehmen besteht keine Eintragungspflicht in einem Berufs-/Handelsregister oder einem vergleichbaren Verzeichnis.

2.__Das Unternehmen zählt zu den KMU (klein- und mittelständische Unternehmen), da weni- ger als 250 Personen beschäftigt sind und der Jahresumsatz maximal 50 Mio. EUR bzw. die Bilanzsumme maximal 43 Mio. EUR beträgt.

Vorzulegende Nachweise und Erklärungen Gemäß §§ 31-46 UVgO werden bei der Auswahl der Angebote, die für den Zuschlag in Betracht kommen, nur Bieter berücksichtigt, die für die Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen die erforderliche Eignung (Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit) besitzen. Dieser Nachweis muss ebenfalls für alle Subunternehmer erbracht werden.

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1. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von zwingenden Ausschlussgründen nach § 123 GWB und zum Nichtvorliegen fakultativer Ausschlussgründe nach § 124 GWB.

I. Wir erklären, dass kein Ausschlussgrund vorliegt und insbesondere keiner der folgenden Ausschlussgründe auf unser Unternehmen zutrifft: • Bildung krimineller Vereinigungen • Bildung terroristischer Vereinigungen • Geldwäsche oder Terrorismusfinanzierung • Betrug oder Subventionsbetrug • Bestechlichkeit, Vorteilsgewährung und Bestechung • Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit oder Ausbeutung • Verstöße gegen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern oder Abgaben • Verstöße gegen Verpflichtungen zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen • Verstöße gegen umweltrechtliche Verpflichtungen • Verstöße gegen sozialrechtliche Verpflichtungen • Verstöße gegen arbeitsrechtliche Verpflichtungen • Zahlungsunfähigkeit • Insolvenz • Einstellung der beruflichen Tätigkeit • Mit Insolvenz vergleichbares Verfahren • Schwere Verfehlung • Wettbewerbsbeschränkende Vereinbarungen • Interessenkonflikt • Wettbewerbsverzerrung wegen Vorbefassung • Mangelhafte Erfüllung eines früheren öffentlichen Auftrags • Täuschung oder unzulässige Beeinflussung des Vergabeverfahrens

Für das Nichtvorliegen folgender Ausschlussgründe sind explizite Nachweispflichten zu erfüllen: • Verstöße gegen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern oder Abgaben • Verstöße gegen Verpflichtungen zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen • Verstöße gegen sozialrechtliche Verpflichtungen • Verstöße gegen arbeitsrechtliche Verpflichtungen  zu erbringender Nachweis: Mustererklärung nach § 4 LTTG

2. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

Der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft sowie jedes Unternehmen, auf dessen Ressourcen der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner/ihrer Eignung nach § 47 VgV (Eig- nungsleihe) verweist, müssen folgende Eigenerklärungen abgeben und die nachstehenden Nachweise erbringen:

I. Umsatzerklärung

Eigenerklärung zum Gesamtumsatz des Unternehmens sowie den Umsatz bezüglich der be- sonderen Leistungsart, die Gegenstand der Vergabe ist, jeweils bezogen auf die letzten drei Geschäftsjahre Seite 2 von 6

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II. Versicherung

Eigenerklärung, dass der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft über eine ausreichende Berufs- bzw. Betriebshaftpflichtversicherung verfügt oder eine Haftpflichtversicherung mit marktübli- chen Haftpflichtdeckungssummen im Falle der Auftragserteilung abgeschlossen wird.

a) Die Mehrzahl unserer versicherungspflichtigen Arbeitnehmer (ausgenommen Ersatzkassenmitglieder) ist bei der

_______________________________________________________________versichert. (bitte genaue Adresse der Krankenkasse angeben)

b) Unser Betrieb ist bei der

_____________________________________________________gegen Unfall versichert. (bitte genaue Adresse der Berufsgenossenschaft angeben)

Bieter, die Ihren Sitz nicht in der Bundesrepublik Deutschland haben, geben den für sie zuständigen Versicherungsträger an.

c) Für unseren Betrieb ist das Arbeitsamt in ______________________________ zuständig. (Bei Betriebstätten in Bezirken verschiedener Arbeitsämter ist das Arbeitsamt anzugeben, in dessen Bezirk zur Zeit die größte Anzahl von Arbeitnehmern beschäftigt ist.)

d) Wir gehören zu

Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstige

e) Wir sind bevorzugte Bewerber laut beigefügtem Nachweis:

Spätaussiedler Verfolgter Schwerbehindertenwerkstätte Blindenwerkstätte Zusatzerklärung von Spätaussiedler:

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Nach Verlassen des Herkunftsgebietes sind 10 Jahre noch nicht abgelaufen.

f) Wir sind ein ausländisches Unternehmen aus einem

Nationalität (bitte internationale Kfz-Kennzeichnung eintragen)

EU-Staat _________________________

anderem Staat _________________________

g) Wir haben eine Betriebshaftpflichtversicherung über folgende Deckungssummen abgeschlossen:

Personenschäden: _______________________€ je Schadensfall Sachschäden: ________€ je Schadensfall Vermögensschäden: € je Schadensfall Abhandenkommen bewachter Sachen € je Schadensfall Versicherer: ___________________________________________________________ Versicherungsnummer:

 zu erbringender Nachweis: Einreichung eines gültigen Versicherungsscheins

3. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

I. Referenzen

Benennung zu einem Referenzprojekt, das inhaltlich, wertmäßig sowie zeitlich mit der ge- planten Leistung vergleichbar ist. Mehrere Verträge oder Aufträge, die für denselben Auf- traggeber erbracht wurden, werden nicht als eine, sondern als getrennte Referenzen be- wertet. Die Referenzen beinhalten die Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpart- ners. Der Auftraggeber behält sich bei Bietern bzw. Bietergemeinschaften, deren Angebot in die engere Wahl kommt vor, die Referenzen bei den genannten Ansprechpartnern zu überprüfen.

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II. Supply-Chain-Management Der Bieter erklärt, dass er – soweit für die angebotenen Leistungen relevant – Maßnah- men zur Sicherstellung der Integrität und Nachvollziehbarkeit der Lieferkette erfolgt hat und – soweit gesetzlich vorgesehen – insbesondere die Vorgaben des Lieferketten- sorgfaltspflichtengesetz bzw. allgemeine Anforderungen an eine nachhaltige und transparente Lieferkette berücksichtigt.

Sonstiges

Beinhaltet das Angebot Beratungs- oder Schulungsleistungen, wird das eingesetzte Personal nicht die „Technologie von L. Ron Hubbard“ zur Erfüllung des Auftrags an- wenden, lehren oder in sonstiger Weise verbreiten.

Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Perso- nen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufwei- sen.

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Uns ist bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Formblatt unseren Ausschluss vom Wettbewerb und von weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ich/wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass die auftraggebende Stelle jederzeit das Recht hat diese Eigenerklärung zu überprüfen und ich/wir auf Anforderung, notwendige Bescheinigungen, Nachweise und/oder Bestätigungen zuständiger Stellen zum von der auftraggebenden Stelle genannten Zeitpunkt zur Verfügung stellen werde/n.

Ich/Wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten personenbezogenen Daten zum Zweck des Vergabeverfahrens und ggf. zustande kommenden Vertragsverhältnisses verarbeitet und gespeichert werden dürfen. Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass der Name meines/unseres Unternehmens und ggf. weitere rechtlich zugelassenen Inhalte zur Bewerbung oder zum Angebot vor oder nach der Auftragserteilung den nicht berücksichtigten Bewerbenden oder Bietenden mitgeteilt werden.

Ort, Datum, Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift (nur eintippen, keine elektronische Signatur notwendig)

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