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Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von
Ausschlussgründen nach §§ 123, 124 GWB
Version für Verfahren nach SektVO
Vergabeart: _________________________________________________
Sektorenauftraggeber: _________________________________________________
Vorhaben:
Gewerk: _________________________________________________
Angaben zum Bewerber/Bieter1:
Name/Firma:
Hausanschrift:
Ansprechpartner:
Telefon*:
E-Mail*:
*Es genügt die Angabe der Telefonnummer oder der E-Mail-Adresse.
Hinweis des Auftraggebers:
Öffentliche Sektorenauftraggeber prüfen gem. § 142 GWB, ob bei einem Bewerber oder Bieter zwingende Ausschlussgründe gem. § 123 GWB oder fakultative Ausschlussgründe gem. § 124 GWB vorliegen. Hierzu fordert der Sektorenauftraggeber im vorliegenden Verfahren die Abgabe der folgenden Eigenerklärung von jedem Bewerber/Bieter bzw. bei Bewerber-/Bietergemeinschaften von jedem Mitglied einer derartigen Gemeinschaft. Der Sektorenauftraggeber behält sich weitergehende Prüfungen oder Aufklärungsverlangen sowie die Vorlage entsprechender Nachweise ausdrücklich vor.
1 Bei Bewerber-/Bietergemeinschaften ist diese Erklärung für jedes Mitglied separat einzureichen. Die hier einzutragenden Angaben sind dann für das jeweilige Mitglied zu machen.
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1.Angaben zu zwingenden Ausschlussgründen nach § 123 GWB
(Zutreffendes ist jeweils anzukreuzen)
Ist in den letzten fünf Jahren eine bei Ihnen beschäftigte Person, deren Verhalten Ihrem Unternehmen zuzurechnen ist2, wegen einer der nach- folgend aufgeführten Straftaten rechtskräftig verurteilt worden? ....................... Ja .......... Nein
Ist in den letzten fünf Jahren gegen Ihr Unternehmen wegen einer der nachfolgend aufgeführten Straftaten eine Geldbuße nach § 30 des Geset- zes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden? ..................... Ja .......... Nein
Straftaten, die nach § 123 GWB zum Ausschluss führen, sind:
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§ 129 StGB (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigun- gen) und § 129b StGB (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
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§ 89c StGB (Terrorismusfinanzierung), die Teilnahme an einer solchen Tat sowie die Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Abs. 2 Nr. 2 StGB zu begehen,
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§ 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
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§ 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder ge- gen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
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§ 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag ver- waltet werden,
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§ 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
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§ 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
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§§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),
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Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr),
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§§ 232 und 233 StGB (Menschenhandel) und § 233a StGB (Förderung des Menschenhandels)
sowie Straftaten nach einer mit den unter 1 bis 10 genannten Vorschriften vergleichbaren Vorschrift ei- nes anderen Staates.
Hat Ihr Unternehmen in den letzten fünf Jahren seine Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung ver- letzt oder ist gegen Ihr Unternehmen in den letzten fünf Jahren eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung wegen einer Verletzung derartiger Verpflichtungen ergangen? .......................... Ja .......... Nein
2 § 123 Abs. 3 GWB: Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.
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- Angaben zu fakultativen Ausschlussgründen nach § 124 GWB
(Zutreffendes ist jeweils anzukreuzen)
2.1 Innerhalb der letzten drei Jahre
➢ hat mein/unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträ- ge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflich- tungen verstoßen .............................................................................................. Ja .......... Nein
➢ war mein/unser Unternehmen zahlungsunfähig .............................................. Ja .......... Nein
➢ ist über das Vermögen meines/unseres Unternehmens ein Insolvenz- verfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden oder die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ............................................................................................. Ja .......... Nein
➢ hat sich mein/unser Unternehmen im Verfahren der Liquidation be- funden oder seine Tätigkeit eingestellt ............................................................. Ja .......... Nein
➢ hat mein/unser Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität des Unter- nehmens infrage gestellt wird3 ......................................................................... Ja .......... Nein
➢ hat mein/unser Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinba- rungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbe- werbs bezwecken oder bewirken ..................................................................... Ja .......... Nein
2.2 Wurde Ihnen in den letzten drei Jahren im Zusammenhang mit der Ausführung eines öffentli- chen Auftrags oder Konzessionsvertrags vom dortigen öffentlichen Auftraggeber oder Konzes- sionsgeber eine erhebliche und fortdauernde mangelhafte Erfüllung vorgeworfen und hat dies zu einer vorzeitig Beendigung des Auftrags/Konzessionsvertrags, zu Schadensersatz oder zu ei- ner vergleichbaren Rechtsfolge (z.B. Vertragsstrafe oder Vergütungsminderung) geführt?
Ja (bitte geben Sie den Namen des Auftrag- bzw. Konzessionsgebers und die Bezeich- nung des Auftrags bzw. der Konzession an)
Nein
3 Schwerwiegende Verfehlungen sind (unabhängig von der Funktion des Täters oder Beteiligten) insbesondere
- Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind (z. B. Betrug, Subventi- onsbetrug, Untreue, Urkundenfälschung, wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Vergabeverfahren, Be- stechung oder Vorteilsgewährung);
- das Anbieten, Versprechen oder Gewähren von unerlaubten Vorteilen an Personen, die Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst Verpflichteten nahestehen, oder an freiberuflich Tätige, die bei der Vergabe im Auf- trag einer öffentlichen Vergabestelle tätig werden; Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (z.B. Absprachen über die Abgabe oder die Nichtabgabe von Angeboten) sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen, die dazu bestimmt sind, den Wettbewerb zu beeinflussen.
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3.Angaben zu einer möglichen Selbstreinigung nach § 125 GWB
Sofern Sie bei einer der unter den Ziffern 1 und 2 vorgesehenen Eigenerklärungen „Ja“ angeben, ha- ben Sie nach § 125 GWB die Möglichkeit, durch den Nachweis geeigneter Selbstreinigungsmaßnah- men einen Ausschluss abzuwenden. Falls Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen möchten, kreuzen Sie bitte bei der nachstehenden Abfrage zu Selbstreinigungsmaßnahmen die Option „Ja“ an und beschreiben Sie die entsprechenden Selbstreinigungsmaßnahmen detailliert. Kommen die be-schriebenen Maßnahmen als geeignete Selbstreinigungsmaßnahmen in Betracht, wird der Sektorenauftraggeber Sie zur Vorlage aussagekräftiger Nachweise (z.B. durch Bescheinigung unabhängiger Wirtschaftsprüfer) für diese Selbstreinigungsmaßnahmen auffordern. Der dem Sektorenauftraggeber zustehende Bewertungsspielraum bleibt hiervon unberührt.
Es wurden Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB durchgeführt:
Ja (bitte fügen Sie eine detaillierte Beschreibung auf einer separaten Anlage bei)
Nein
Falls Ihr Unternehmen in den letzten fünf Jahren seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist oder eine entsprechende Verletzung durch rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festge- stellt worden ist: ist Ihr Unternehmen zwischenzeitlich den Verpflichtungen dadurch nachgekommen, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der entsprechenden Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträge einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat?
Ja (bitte fügen Sie entsprechende Nachweise bei)
Nein
4.Abschließende Erklärungen
Ich/Wir bestätige(n), dass ich/wir die vorstehenden Angaben nach sorgfältiger Prüfung gemacht ha- be(n) und alle Angaben nach meinem/unserem bestem Wissen vollständig und richtig sind.
Mir/Uns ist bewusst, dass ich/wir im Falle einer schwerwiegenden Täuschung, des Zurückhaltens von Auskünften oder des Unvermögens zur Übermittlung erforderlicher Nachweise vom Vergabeverfah- ren ausgeschlossen werden kann/können.
Mir/Uns ist außerdem bewusst, dass der Sektorenauftraggeber zu einer Kündigung des mir/uns erteilten Auftrags nach § 133 Abs. 1 Nr. 2 GWB berechtigt ist, wenn im Zeitpunkt der Auftragserteilung zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen, und zwar unabhängig davon, ob ich/wir den Sektorenauftraggeber in Ziffer 1 dieser Erklärung bewusst oder unbewusst fehlerhaft informiert habe(n).
(Ort und Datum) (Name der natürlichen Person, die diese Erklärung für den o.g. Bewerber/Bieter abgibt)
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