12_Erklärung_NU_Ausschlussgründe_Los2.pdf

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Erklärung der Nachunternehmer zu den Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWB

Zum Nachweis der Eignung des vorgesehenen Nachunternehmers sind die hier geforderten Angaben in den Ankreuzfeldern und grau unterlegten Textzeilen durch den Nachunternehmer zu machen. Die LOTTO Hamburg GmbH behält sich vor, die Richtigkeit der in diesem Dokument abgegebenen Erklä- rungen durch Vorlage von Nachweisen zu überprüfen.

1. Ausschlussgründe (Zutreffendes bitte ankreuzen und ergänzen!)

a) Ausschlussgründe nach dem GWB

Ich/Wir erkläre(n), dass kein Ausschlussgrund nach § 123 GWB oder § 124 GWB vorliegt.

Ich/Wir erkläre(n), dass keine Person, deren Verhalten dem Nachunternehmer zuzuordnen ist, wegen einem der in § 123 GWB genannten Tatbestände rechtskräftig verurteilt worden ist und gegen den Nachunternehmer aufgrund der vorgenannten Tatbestände keine Geld- buße gem. § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist.

oder

Ich/Wir erkläre(n), dass folgender Ausschlussgrund des § 123 GWB oder § 124 GWB vorliegt:

Eine Selbstreinigung habe ich/ haben wir durchgeführt, siehe lit. c).

b) Verstöße nach weiteren Gesetzen

Es liegen keine der Ausschlussvoraussetzungen nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (SchwarzArbG) oder § 21 Arbeitnehmerent- sendegesetz (AEntG) vor.

Es liegen keine der Ausschlussvoraussetzungen nach § 19 Mindestlohngesetz vor.

Es liegen keine der Ausschlussvoraussetzungen nach § 98c AufenthG vor.

Es liegen keine der Ausschlussvoraussetzungen nach § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtenge- setz (LkSG) vor, insbesondere wurde wegen einer der in § 24 LkSG genannten Tatbestände keine rechtskräftige Verurteilung ausgesprochen bzw. eine Geldbuße gem. § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt.

Ich/Wir erkläre(n), dass keine Eintragung im Wettbewerbsregister nach § 2 WRegG vorliegt.

c) Selbstreinigung

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Ich/Wir habe(n) folgende Maßnahmen zur Selbstreinigung nach § 125 GWB getroffen, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes meine/unsere Zuverlässigkeit wiederher- zustellen:

Ich/Wir füge/n zum Nachweis entsprechende Unterlagen und Erläuterungen bei. Mir/Uns ist be- kannt, dass fehlende Nachweise zum Ausschluss aus dem laufenden Vergabeverfahren führen können.

2. Sonstige Anforderungen

Mit der Unterschrift unter dieses Dokument erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir zur Kenntnis genom- men habe(n), dass ich/wir verpflichtet sind/bin, die gesetzlichen Pflichten zur Zahlung von Steu- ern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträgen (Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenver- sicherung) ordnungsgemäß zu erfüllen (§ 128 Abs. 1 GWB).

Zur Bestätigung werden auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise vorgelegt, z. B.

• eine aktuelle Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG,
• eine Bescheinigung der Berufsgenossenschaft oder des Versicherungsträgers zum Nach- weis der ordnungsgemäßen Beitragszahlung, die nicht älter als 12 Monate sein darf,
• ggf. eine Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamts.

Mit meiner/unserer Unterzeichnung bestätige(n) ich/wir die Richtigkeit der oben niedergelegten Angaben sowie die Abgabe der oben geforderten Erklärungen und Zusicherungen.

Ich/Wir erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten personenbezoge- nen Daten für das Vergabeverfahren verarbeitet und gespeichert werden können.

Ich/Wir erklären, dass die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß sind.

Mir/Uns ist bekannt, dass alle in diesem Dokument geforderten Nachweise, Angaben und Unterlagen korrekt, vollständig und fristgerecht (nach Wahl der LOTTO Hamburg GmbH mit dem Teilnahmean- trag, dem Angebot oder auf gesondertes Verlangen) vorzulegen sind. Andernfalls kann die LOTTO Hamburg GmbH berechtigt sein, den Teilnahmeantrag bzw. das Angebot vom Wettbewerb auszu- schließen (§ 7 Abs. 1 HmbVgG i.V.m. § 41 UVgO oder § 57 VgV).

Vom Nachunternehmer auszufüllen:

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Firmenname

Ort Datum

gez. Name