Anlage 5: Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
Hinweis:
Diese Eigenerklärung ist von jedem vorgesehenen Dritten (Mitglied einer Bieter-/Arbeitsgemeinschaft oder Subunternehmer) dem Angebot beizufügen.
Angabe über Ausschlussgründe gemäß § 123 und § 124 GWB
Ich erkläre, dass für mein Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß den §§ 123 und 124 GWB vorliegen, die meine Zuverlässigkeit in Frage stellen.
Ich erkläre, dass ich in den letzten zwei Jahren nicht
• gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder
• gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder
• gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro kann der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich erkläre, dass ich meine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe.
Falls mein Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse[1], eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes[2] sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG auf gesondertes Verlangen vorlegen.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation (Ist zwingend anzukreuzen)
[ ] Ich erkläre, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich ihn vorlegen.
Ich versichere hiermit, dass keine der zuvor genannten Gründe vorliegen, die einen Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren rechtfertigen könnten.
Ich verpflichte mich, die vorstehende Erklärung auch von Subunternehmern zu fordern und vor Vertragsschluss bzw. spätestens vor Zustimmung des Auftraggebers zur Unterbeauftragung vorzulegen.
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Ort, Datum Unterschrift des Bieters und Firmenstempel