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Vordruck 4
Formblatt „Eigenerklärung Referenzprojekte“ zu Ziffer 5.1.9
(bei Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied erforderlich, bezogen auf diejenige Teilleistung, welche dieses Mitglied im Auftragsfall innerhalb der Bewerbergemeinschaft ausführen wird)
Projekt:
Angaben zu Referenzen
Auf Grundlage des Bekanntmachungstextes unter Ziffer 5.1.9 werden folgende Angaben gemacht:
Angaben zu Referenzobjekten gemäß Veröffentlichung, bei denen in Art und Umfang vergleichbare Leistun- gen durchgeführt wurden, mit folgenden Angaben für jedes Referenzprojekt:
Firmenname und
Adresse des Auftraggebers:
Ansprechpartner beim Auftraggeber:
Telefonnummer und E-Mail-Adresse:
Bezeichnung der Referenzleistung:
Kurzbeschreibung der erbrachten Leistungen (stichwortartige Benennung des mit dem eigenen Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfangs mit der Angabe des Projektleiters):
Max. Wärmeleistung:
Benennung der Auftragssumme:
Zeitraum der Leistungserbringung:
Genaue Angabe des Errichtungsortes und ob die Lieferung mit KWK-Anwendungen innerhalb des
europäischen Raum erbracht wurde: 1
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Vordruck 6
Angabe, ob die Leistungen als vollständige Eigenleistung, mit Nachunternehmern oder in Kooperation mit anderen Firmen erbracht wurden sowie ggf. Angabe des Eigenleistungsanteils:
Anlagenbau für ein Heizkraftwerk mit KWK-Modulen ja: nein: Anzahl KWK-Module: MW,el je Erzeuger:
mit KWK-Gasturbinenmodule ja: nein: Anzahl an Gasturbinen:
MW,el je Gasturbine:
Automatisierung und fehlersichere Überwachung von Anlagen im Bereich Erzeugung und Industrieanlagen ja: nein:
Bau einer nach BetrSichV überwachungspflichtigen Anlage (Absicherungstemperatur > 110 °C) ja: nein:
Anlagenbau im Bereich Fernwärmeauskopplung und Wärmeerzeugung (kein offener Prozess) ja: nein:
Angaben und Beschreibung eines Wartungsvertrags zu der Referenzleistung:
Ort Datum Unterschrift
Dieses Blatt ist für jede Referenz einzeln auszufüllen.
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