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Vordruck 1
Formblatt „Erklärung Ausschlussgründe“ zu Ziffer 5.1.9
(bei Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied erforderlich)
Projekt:
Name des Bewerbers:
Name des Unterzeichnenden:
Funktion im Unternehmen:
Erklärung Ausschlussgründe
Ich/Wir erkläre(n), dass keine Ausschlussgründe im Sinne des §§ 123, 124 GWB vorliegen bzw. erfolgreiche Selbstreinigungsmaßnahmen im Sinne des § 125 GWB durchgeführt worden sind.
Falls zutreffend:
Ich/Wir habe/n folgende Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB erfolgreich durchgeführt: ☐
Ich/wir erkläre(n), in ein einschlägiges Berufsregister (Handelsregister oder Handwerksrolle) oder ein ver- gleichbares Register (Standeskammern etc.) des Herkunftslandes eingetragen zu sein.
Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass wir alle Beiträge zur Berufshaftpflichtversicherung, Krankenkasse(n) und Be- rufsgenossenschaft(en) rückstandslos entrichtet haben.
Ich/Wir erklären, dass über das Vermögen unseres Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet wurde oder der Antrag mangels Masse abge- lehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. Des Weiteren, dass sich unser Betrieb nicht in Liquidation befindet und wir unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben nachkommen sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt haben.
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Vordruck 1
Ich/Wir erkläre(n), keine unzutreffenden Erklärungen, insbesondere in Bezug auf unsere Fachkunde und Leis- tungsfähigkeit, im Vergabeverfahren abgegeben zu haben, die Anmeldung bei der Berufsgenossenschaft oder der zuständigen Organisation vorliegt und dass fachkundiges Personal in ausreichender Zahl für die Realisie- rung der Lieferungen/Leistungen zur Verfügung stehen wird.
Ort Datum Unterschrift
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