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Selbstauskunft zur Selbstständigkeit bei Einzelunternehmen
Vergabe Nr.020-26-00213
- Angaben zur Person (Auftragnehmer*in in der Folge AN)
| Name | Vorname | Geburtsdatum |
|---|---|---|
| ________________ | _________________ | _____________ |
- Angaben zum Unternehmen
| Firma | Unternehmensform | Sitz des Unternehmens |
|---|---|---|
| _____________ | ________________ | ____________ |
| Gewerbenummer | Ggfs. Handelsregisternummer | Ggfs. Umsatzsteuer ID |
| _____________ | ________________ | ____________ |
Anzahl der abhängig Beschäftigten im Unternehmen des AN: ______
(Ja oder Nein auswählen) Gegenüber der Selbstauskunft vom (Datum eintragen) haben sich keine Änderungen ergeben. (Bei Ja weiter mit 8, bei Nein weiter mit 3)
- Angaben zu Steuern und Abgaben
Umsatzsteuer ☐ AN ist Umsatzsteuerpflichtig, § 2 UStG. ☐ AN ist von der Umsatzsteuer befreit, § 19 UStG.
Einkommensteuer Die Gewinnermittlung erfolgt durch ☐ Bilanz mit Gewinn- und Verlustrechnung, § 4 Abs. 1 EStG ☐ Einnahmeüberschussrechnung, § 4 Abs. 3 EStG
- Angaben zu Versicherungen
Haftpflichtversicherung
☐ AN hat eine z.Zt. gültige branchenübliche Betriebshaftpflichtversicherung bei
_____________________________ abgeschlossen.
- Angaben zu weiteren Auftraggebern ☐Neben dem BLB NRW ist der AN für weitere Auftraggeber tätig. ☐Eine wirtschaftliche Abhängigkeit zum BLB NRW besteht nicht und ist auch nicht vorhersehbar
GB GR -FB ACM -Team Compliance Seite 1 Stand 28.04.2023
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- Angaben zu einer abhängigen Beschäftigung im BLB NRW
☐ AN war bereits in einer vergleichbaren Tätigkeit abhängig (als angestellte, verbeamtete oder überlassene Person) im BLB NRW beschäftigt und zwar als _______________________________ in der Zeit von/bis: _______________________________
- Angaben zum Angebot
Ausführung der Leistung ☐ Die Leistung wird ergebnisorientiert auf Grund der vertraglichen Regelungen ausgeführt. ☐ Die Leistung wird überwiegend auf Grund einzelner Weisungen ausgeführt.
Ort der Leistung ☐Die Leistung wird überwiegend in eigenen Räumen ausgeführt. ☐Die Leistung wird überwiegend in den Räumen des BLB NRW ausgeführt. ☐Die Leistung wird überwiegend am Ort des Gewerks ausgeführt.
Einbindung in Betriebsabläufe des BLB NRW ☐ Der AN wird weder in Betriebsabläufe des BLB NRW eingebunden, noch greift er auf unterstützende Einrichtungen des BLB NRW wie z.B. IT zu. ☐ Der AN wird in Betriebsabläufe des BLB NRW eingebunden bzw. greift auf unterstützende Einrichtungen des BLB NRW zu und zwar wie folgt:
- Bestätigung Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass eine arglistige Täuschung zum Ausschluss aus dem Vergabeverfahren führen und jederzeit Schadenersatzforderungen des BLB NRW nach sich ziehen kann.
Ort, Datum _________________________
Unterschrift (+Name in BLOCKBUCHSTABEN)
Firmenstempel
GB GR -FB ACM -Team Compliance Seite 2 Stand 28.04.2023