Name und Anschrift des Bewerbers
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| Datum: | ||
| Telefon: | ||
| Fax: | ||
| E-Mail: | ||
| Az.-Nr.: | ||
| Stadt Kassel | ||
| Zentrales Vergabemanagement | ||
| Obere Karlsstraße 15 | ||
| 34117 Kassel | ||
| Deutschland | ||
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft
und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | Kita Rothenditmold – Sanierung und Erweiterung |
| Leistung: | Generalplanerleistungen |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 3. VgV] | |||||||||
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflicht-versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung gemäß § 6 des Vertrages mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von Mio € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. | ||||||||
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||||||||
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags | |||||||
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewerbers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjahren | € | € | |||||||
| € | € | ||||||||
| € | € | ||||||||
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 1VgV] | |||||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Erläuternde Angaben einschließlich Kopie einer Referenzbescheinigung (Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden) in gesonderter Anlage. | |||||||||
| 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: | |||||||||
| Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen. | |||||||||
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 8 VgV] | |||||||||
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. | 1. Jahr | ||||||||
| 2. Jahr | |||||||||
| 3. Jahr | |||||||||
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 44 (1) VgV] | |||||||||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | [ ] | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | |||||||
| unter der Nummer: | |||||||||
| beim Amtsgericht: | |||||||||
| [ ] | Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | ||||||||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||||||||
| [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] | freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren | ||||||||
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||||||||
| Ja | Nein | ||||||||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | [ ] | [ ] | ||||||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | [ ] | [ ] | |||||||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | [ ] | [ ] | |||||||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | [ ] | [ ] | |||||||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||||||||
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||||||||
| Ja | Nein | ||||||||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] | ||||||
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) Nr. 1,2,3,4,5,6,7,8,9 und10 GWB sowie § 123 (4) Nr. 1 GWB | |||||||||
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/ unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht * gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder * gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. | ||||||||
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bewerber/ Bieter die zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen/dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt der Justiz anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 9 VgV] | |
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 3 VgV] | |
| Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Gewährleistung der Qualität | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis :§ 56 (2) VgV | |
| Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen mit dem Teilnahmeantrag der Vergabestelle vorgelegt werden müssen. | |
| Bezugshinweis. zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] | |
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
| Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnahmeantrag einzureichen. |
Anlagen:
- Erklärung Ausstattung, Geräte und technische Ausrüstung (vom Bewerber selbst zu erstellen) gemäß § 46 (3) Nr. 9 VgV
- Erklärung zur Qualitätssicherung (vom Bewerber selbst zu erstellen) gemäß § 46 (3) Nr. 3 VgV
- Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherung gemäß § 45 (4) Nr. 2 VgV
- Nachweis der Referenz durch den Referenzgeber als Kopie gemäß § 46 (3) Nr. 1 VgV
- Nachweis zu den Personen als Kopie
gemäß § 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV