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SWE Netz GmbH

Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

Verhandlungsverfahren mit vorgeschalteten Teilnahmewettbewerb nach SektVO

Vergabe-Nr. N011-2026 -

Teil B

Bewerberformular / Teilnahmeantrag

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Bewerberformular (Teilnahmeantrag)


Es ist ausschließlich dieses Muster zu verwenden!
Bitte unbedingt dieses Formblatt sorgfältig ausfüllen und alle Anlagen beifügen! Bitte unbedingt das
Formblatt unterzeichnen! Bei Bewerbergemeinschaft muss jedes Mitglied gesondert unterzeichnen!
	Bitte dieses Bewerberformular einschließlich aller Anlagen fristgerecht und nur über das e-Vergabe-
	portal „subreport ELViS“ als Teilnahmeantrag einstellen. In Papierform eingereichte Teilnahmeanträge
	müssen ausgeschlossen werden.
SWE Netz GmbH		Vergabe Nr.: N011-2026
c/o SWE Service GmbH		Vergabeart:
Magdeburger Allee 34		Verhandlungsverfahren mit vorgeschalteten
99086 Erfurt		Teilnahmewettbewerb nach SektVO
Ort, Datum: (vom Bewerber auszufüllen)
1. Allgemeine Informationen zum Bewerber bzw. zur Bewerbergemeinschaft
Name Bewerber bzw. Bewerbergemeinschaft:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Land:
Telefon:
E-Mail-Adresse:
bei Bewerbergemeinschaft sowie juristischen Personen bevollmächtigter Vertreter:
ggf. bearbeitende Niederlassung:

Ansprechpartner:
Name:
Telefon:
E-Mail-Adresse:
Hinweis für Bewerber: Bei Bewerbergemeinschaft hier die Kontaktdaten des Federführers bzw. bevollmächtigten
Mitglieds angeben!

Mitglieds angeben!

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 3 von 16 Teilnahmeantrag

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir geben in dem o.g. Teilnahmewettbewerb nachstehenden Teilnahmeantrag ab.

Dem Teilnahmeantrag liegen die mit der Aufforderung zur Stellung eines Teilnahmeantrags (Teil A) über- mittelten Bewerbungsbedingungen zugrunde, zu deren Einhaltung wir uns ausdrücklich verpflichten.

	Der Teilnahmeantrag bezieht sich auf die Ausführung der vollständigen Leistungen von:
	N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt
2. Bewerbergemeinschaft

Der Teilnahmeantrag wird von einer Bewerbergemeinschaft abgegeben.

□

nein

□

Sofern "ja" angekreuzt wird, sind nachfolgend zunächst die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft unter An- gabe des Namens (Firmenname), Anschrift, Telefonnummer und E-Mail-Adresse mitzuteilen:

Mitglied 1 (Federführer):

Name: _____________________________________________________________________

Straße, Hausnummer: _________________________________________________________

PLZ, Ort: ___________________________________________________________________

Telefon: ____________________________________________________________________

E-Mail: _____________________________________________________________________

Mitglied 2:

Name: _____________________________________________________________________

Straße, Hausnummer: _________________________________________________________

PLZ, Ort: ___________________________________________________________________

Telefon: ____________________________________________________________________

E-Mail: _____________________________________________________________________

Als Mitglieder der Bewerbergemeinschaft verpflichten wir uns hiermit jeweils gesondert, für die Verbindlich- keiten der Bewerbergemeinschaft im Auftragsfall gesamtschuldnerisch zu haften.

Achtung: Das Bewerberformular muss von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert unter- zeichnet werden.

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 4 von 16 3. Wir beabsichtigen, ggf. als Bewerbergemeinschaft, Teile des Auftrages als Unterauftrag zu vergeben.

	□ nein
	□ ja
	Für diesen Fall bitte das Formblatt 235 „Verzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen“
	einreichen.
	Hinweis der Beschaffungsstelle zu Nachauftragnehmern:
	Im Teilnahmeantrag sind potentielle Nachauftragnehmer und die entsprechenden Leistungsbereiche zu
	nennen. Für die tatsächliche Ausführung können Nachauftragnehmer nach Rücksprache mit dem Auftrag-
	geber ausgetauscht werden. Hierfür wird der Auftraggeber in jedem Fall die Eignung erneut prüfen.
4. Änderungen an den Unterlagen wurden nicht vorgenommen.

	□ nein
	□ ja
5. Diesem Teilnahmeantrag liegen folgende Anlagen u. a. mit den geforderten Erklärungen/Nachweisen bei:
	□ Handelsregisterauszug (Kopie), Anlage ________
	□ Nachweis einer gültigen Betriebshaftpflichtversicherung in der gemäß Mindestanforderungen
	geforderten Höhe (Versicherungspolice (Kopie) oder Zusicherungsbestätigung der Versicherungs-
	agentur, dass im Auftragsfall die Versicherung in der geforderten Höhe zugesichert wird),
		Anlage ________
	□ Angaben zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft, Anlage ________
	□ Erklärung zur ordnungsgemäßen Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversiche-
	rung (Der Auftraggeber behält sich vor, die konkreten Nachweise im Rahmen weiterer Verfahrens-
	schritte anzufordern und zu prüfen), Anlage ________

□

Unternehmensbeschreibung (gemäß Teil A, Angaben auch nochmal siehe unten), Anlage ________

□

Nachweis (Zertifikat) über die Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems entsprechend DIN EN ISO 9001:2015 oder gleichwertig, Anlage ________

□

Nachweis einer gültigen DVGW-Zertifizierung der Gruppe 3 gemäß DVGW-A G 493-1 (Kopie des Zertifikats), Anlage ________

□

Antiterrorerklärung, Anlage ________

□

Eigenerklärung Russland, Anlage ________

□

Erklärung Mindestlohn, Anlage ________

□

Falls vorgesehen, Angaben zu Nachauftragnehmereinsatz (Formblatt 235), Anlage ________

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 5 von 16 6. Ausschlussgründe

	→ Wir erklären hiermit, dass keine Ausschlussgründe gemäß § 123 und § 124 GWB vorliegen.
□ nein
□ ja
	→ Wir erklären, dass kein Verstoß gegen §21 MiLoG vorliegt und das Unternehmen der Verpflichtung
	zur Zahlung der Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ord-
	nungsgemäß erfüllt hat.

□

nein

□

		→ Wir bestätigen, dass keine unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf die Fachkunde, Leistungsfähig-
		keit und Zuverlässigkeit abgegeben wurden.
	□ nein
	□ ja
	Im Falle einer Bewerbergemeinschaft:
	Alle Mitglieder der Bewerbergemeinschaft geben diese Erklärung ab.
	□ nein
	□ ja
	Achtung: Sofern hier „nein“ angekreuzt wird, führt das unweigerlich zum Ausschluss vom weiteren Ver-
	fahren.
7. Nachweise der Eignung
7.1 Wir erkennen hiermit bezüglich der von uns abgegebenen Eigenerklärungen das Recht der Vergabestelle
an, zur Behebung von Zweifeln entsprechende Urkunden (z. B.: Bescheinigungen) nachzufordern.

□

nein

□

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 6 von 16 7.2 Mindestkriterien

Nachfolgend erklärt der Bewerber, die geforderten Mindestkriterien zu erfüllen.

Mindestkriterien	Bitte ankreuzen
	ja	nein
Wir erklären, dass die Netto-Umsätze der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre jeweils größer als 500.000,00 Euro sind. Bei Bewerbergemeinschaft gilt dieser Wert kumuliert.
Wir versichern, eine Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens fol- genden Deckungssummen abgeschlossen zu haben bzw. im Auftragsfall abzuschließen und über den Zeitraum des Vertrages aufrecht zu erhalten: a) Personenschäden: 3.000.000,00 Euro b) Sach- und Vermögensschäden: 2.000.000,00 Euro Die genannten Versicherungssummen müssen pro Versicherungsjahr zweifach zur Verfügung stehen.
Wir erklären, dass die Leistungen der Leistungsphasen 2 bis 9 in Bezug auf das Leistungsbild „Technische Ausrüstung“ im Auftragsfall durch den Auftragnehmer selbst erbracht und nicht an einen Nachauftragnehmer wei- tervergeben werden.
Wir erklären, dass wir das Erreichen der Baustelle (zwecks örtlicher Bau- überwachung) innerhalb von max. 2 Stunden zusichern und auf Anforde- rung des Auftraggebers nachweisen können. Weiter erklären wir, dass wir im Auftragsfall über ausreichend qualifiziertes und das Vorhaben geeigne- tes Personal verfügen bzw. verfügen werden, um die Leistungen der örtli- chen Bauüberwachung fachgerecht zu erbringen.
Wir versichern die Projektabwicklung und das Erstellen der Unterlagen (Teilnahmeantrag, die Angebotsbearbeitung, die gesamte Vertragsabwick- lung, Zeichnungen und Dokumentationen) in der Projektsprache Deutsch durchzuführen.
Wir versichern über umfassende Kenntnisse zum deutschen Bau- und Vergaberecht sowie den relevanten geltenden technischen Normen in Deutschland zu verfügen. Der Auftraggeber behält sich vor, bei Zweifeln, weitere Unterlagen (z. B. Schulungszertifikate) nachzufordern.
Wir versichern, über eine gültige DVGW-Zertifizierung der Gruppe 3 ge- mäß DVGW-A G 493-1 zu verfügen. Eine Kopie des Zertifikats ist als Anlage ________ beigefügt.

	Hinweis der Beschaffungsstelle:
	Sofern im Rahmen der Mindestkriterien Anfragen negativ (mit „Nein“) beantwortet werden, führt dies zum
	Ausschluss vom weiteren Verfahren.

Ausschluss vom weiteren Ver fahren.

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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□ Wir versichern eine Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens folgenden Deckungssummen
abgeschlossen zu haben:
	Personenschäden: 3.000.000,00 Euro
	Sach- und Vermögensschäden: 2.000.000,00 Euro
	Die Versicherungssummen stehen pro Versicherungsjahr zweifach zur Verfügung.
	Die Versicherungspolice (Kopie) ist der Anlage ________ zu entnehmen.
□ Wir haben gerade keine Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens folgenden Deckungssummen,
versichern aber im Auftragsfall eine Versicherung mit ausreichenden Deckungshöhen vorzulegen:
		Personenschäden: 3.000.000,00 Euro
		Sach- und Vermögensschäden: 2.000.000,00 Euro
		Die Versicherungssummen stehen pro Versicherungsjahr zweifach zur Verfügung.
	Die Bestätigung unserer Versicherungsagentur ist der Anlage ________ zu entnehmen.
□ Wir haben keine Betriebshaftpflichtversicherung oder Zusicherungsbestätigung der Versicherungs-
agentur mit den geforderten Deckungssummen. (Ausschlussgrund)

7.4 Angaben des Netto-Gesamtumsatzes der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre. Bei Bewerberge-
meinschaft ist der Umsatz kumuliert anzugeben:
	□ Wir versichern in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jeweils einen Netto-Jahresumsatz
	größer 500.000,00 € erreicht zu haben. Hierzu folgende Darstellung:

Gesamtjahresumsatz (netto) des Bewerbers / Geschäftsjahr der Bewerbergemeinschaft

	□ Die Netto-Jahresumsätze in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren haben den
	Mindestjahresumsatz von 500.000,00 € nicht erreicht. (Ausschlussgrund)

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Teil B – Seite 8 von 16 7.5 Eine Unternehmensbeschreibung mit folgenden Angaben ergibt sich aus Anlage ________: o Unternehmensvorstellung (Unternehmenshistorie inkl. Gründung und Entwicklung des Unterneh- mens) und aktuelle Geschäftstätigkeit (Kernaufgaben). Sofern die Leistungen in einer Bewerberge- meinschaft erbracht werden, ist die Unternehmensvorstellung für alle beteiligten Mitglieder zu erbrin- gen. o Angaben zur Mitarbeiterkapazität Es sind die aktuelle Mitarbeiterkapazität sowie die für die ausgeschriebene Leistung verfügbaren personellen Ressourcen darzustellen (z. B. Gesamtzahl der Mitarbeitenden, Anzahl der Mitarbeiten- den im relevanten Leistungsbereich). Sofern die Leistungen in einer Bewerbergemeinschaft oder gemeinsam mit Nachauftragnehmern erbracht werden, sind die Angaben für alle Beteiligten zu er- bringen.

7.6 Zum Nachweis, dass der Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft über das erforderliche Know-how und die entsprechenden Erfahrungen für den vorgesehenen Leistungsumfang verfügt, sind mindestens drei, jedoch maximal sechs vergleichbare Referenzen aus den letzten sechs Jahren anzugeben. Es ist zu be- achten, dass die unten geforderten Leistungsphasen abgeschlossen sein müssen.

Für die benannten Referenzen sind im Teilnahmeantrag an der jeweils vorgesehenen Stelle folgende An- gaben zwingend zu machen: o Titel der Referenz o Referenzbeschreibung mit möglichst umfassenden technischen Angaben zu:

Ausführungsort
Projektbeschreibung (technische Angaben, erbrachte Leistungsphasen & Leistungsbilder)
Ansprechpartner und Kontaktdaten (Name, Telefon, E-Mail) des Bewerbers
Ausführungszeitraum
Auftragswert der Ingenieurleistung
Ansprechpartner und Kontaktdaten (Name, Telefon, E-Mail) des Referenzgebers o Erfüllung der Mindestanforderungen (siehe Tabelle unten)

Der Bewerber muss über die Referenzen nachweisen, dass folgende Leistungsbereiche mindestens ein- mal geplant wurden (Mindestanforderung):

o Mindestanforderung 1: Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW-A G 462 (LP 2 bis LP 8) o Mindestanforderung 2: Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8) o Mindestanforderung 3: Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8) o Mindestanforderung 4: Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8) o Mindestanforderung 5: Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 9 von 16 Bei der Bewertung der Einzelreferenzen werden durch den Auftraggeber Punkte vergeben. Die Punkte werden im Anschluss addiert. Folgende Bewertung ist vorgesehen:

Punkte Mindestanforderungen 4 1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8) 4 2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen größer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8) 5 3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8) 5 4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahmeanlagen in z. B. Platten- bauweise (LP 2 bis LP 8) 3 5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Alle Mindestanforderungen an die Referenzen (Punkte 1 bis 5) müssen also mindestens einmal nachgewiesen werden. Es ist nicht notwendig, dass diese in einer Referenz erbracht sind. Fehlt jedoch der Nachweis einer Min- destanforderung ist die Eignung nicht nachgewiesen und führt zum Ausschluss vom weiteren Verfahren. Sofern mehrere Mindestanforderungen in einer Referenz nachgewiesen werden, führt dies zu einer höheren Bewertung. Die maximal sechs Referenzen werden zur Gesamtbewertung kumuliert herangezogen.

Mit den einzureichenden Referenzen können zusätzliche Bewertungspunkte erworben werden, sofern die jeweilige Referenz die Planung einer Gas-Druckregel- und Messanlagen für Wasserstoff der 5. Gasfamilie gemäß DVGW- A G 260 unter Anwendung des DVGW-A G 491 umfasst. Voraussetzung für die Vergabe von Zusatzpunkten ist, dass mindestens die Leistungsphase 2 abgeschlossen ist. Hierfür werden drei Zusatzpunkte vergeben. Jede dar- über hinaus abgeschlossene Leistungsphase wird mit einem weiteren Zusatzpunkt bewertet. Je Referenz können also maximal zehn Zusatzpunkte erreicht werden.

Die Referenzen sind durch den Bewerber, bei Bewerbergemeinschaften durch die Mitglieder gemeinsam zu erbrin- gen. Sofern Referenzen bzw. Teilreferenzen (einzelne Mindestanforderungen) durch einen Nachauftragnehmer nachgewiesen werden, ist das Formblatt zur Eignungsleihe auszufüllen und einzureichen (Formblatt 236). Der Be- werber / die Bewerbergemeinschaft hat im Teilnahmeantrag die erforderlichen Angaben und Zuordnungen selbst- ständig vorzunehmen. Dabei ist sicherzustellen, dass die zulässige Anzahl von mindestens drei und maximal sechs Referenzen eingehalten wird.

Im Teilnahmewettbewerb werden die fünf Bewerber, die alle Mindest- und Eignungsanforderungen erfüllen und die höchste Punktzahl bzgl. der kumulierten Referenzen erreichen zur Angebotsabgabe aufgefordert. Alle anderen Bewerber werden im weiteren Verfahren nicht berücksichtigt.

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Referenz Nr. 1 …………………………………………………………………………………... (Titel der Referenz)

Projektbeschreibung (Ausführungsort, techn. Angaben, erbrachte Leistungsphasen und Leistungsbilder):

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Bewerbers:

Ausführungszeitraum:

Auftragswert der Planungsleistung:

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Referenzgebers:

Punkte	Mindestanforderungen	Bitte ankreuzen
4	1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8)
4	2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8)
5	3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8)
5	4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8)
3	5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Punkte	Zusatzanforderung	Bitte LP angeben
3 (+1)	1. Planung GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Wasserstoff (5. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260); für abgeschlossene LP 2 = 3 Pkt., für jede weitere abgeschlossene LP = je 1 Pkt.

Angaben zum Referenznehmer (zutreffendes ankreuzen bzw. namentlich angeben):

Die Referenz bezieht sich auf den □ Bewerber oder Mitglied der Bewerbergemeinschaft: …………………………… □ Nachauftragnehmer (Eignungsleihe)- …………………………… in diesem Fall FB 235/ FB 236 beifügen) Fakultativ: Fotos oder Erläuterungen und Ergänzungen zur Referenz, Anlage ________

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Teil B – Seite 11 von 16

Referenz Nr. 2 …………………………………………………………………………………... (Titel der Referenz)

Projektbeschreibung (Ausführungsort, techn. Angaben, erbrachte Leistungsphasen und Leistungsbilder):

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Bewerbers:

Ausführungszeitraum:

Auftragswert der Planungsleistung:

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Referenzgebers:

Punkte	Mindestanforderungen	Bitte ankreuzen
4	1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8)
4	2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8)
5	3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8)
5	4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8)
3	5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Punkte	Zusatzanforderung	Bitte LP angeben
3 (+1)	1. Planung GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Wasserstoff (5. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260); für abgeschlossene LP 2 = 3 Pkt., für jede weitere abgeschlossene LP = je 1 Pkt.

Angaben zum Referenznehmer (zutreffendes ankreuzen bzw. namentlich angeben):

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 12 von 16

Referenz Nr. 3 …………………………………………………………………………………... (Titel der Referenz)

Projektbeschreibung (Ausführungsort, techn. Angaben, erbrachte Leistungsphasen und Leistungsbilder):

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Bewerbers:

Ausführungszeitraum:

Auftragswert der Planungsleistung:

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Referenzgebers:

Punkte	Mindestanforderungen	Bitte ankreuzen
4	1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8)
4	2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8)
5	3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8)
5	4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8)
3	5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Punkte	Zusatzanforderung	Bitte LP angeben
3 (+1)	1. Planung GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Wasserstoff (5. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260); für abgeschlossene LP 2 = 3 Pkt., für jede weitere abgeschlossene LP = je 1 Pkt.

Angaben zum Referenznehmer (zutreffendes ankreuzen bzw. namentlich angeben):

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

[Seite 13]

Teil B – Seite 13 von 16

Referenz Nr. 4 …………………………………………………………………………………... (Titel der Referenz)

Projektbeschreibung (Ausführungsort, techn. Angaben, erbrachte Leistungsphasen und Leistungsbilder):

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Bewerbers:

Ausführungszeitraum:

Auftragswert der Planungsleistung:

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Referenzgebers:

Punkte	Mindestanforderungen	Bitte ankreuzen
4	1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8)
4	2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8)
5	3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8)
5	4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8)
3	5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Punkte	Zusatzanforderung	Bitte LP angeben
3 (+1)	1. Planung GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Wasserstoff (5. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260); für abgeschlossene LP 2 = 3 Pkt., für jede weitere abgeschlossene LP = je 1 Pkt.

Angaben zum Referenznehmer (zutreffendes ankreuzen bzw. namentlich angeben):

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 14 von 16

Referenz Nr. 5 …………………………………………………………………………………... (Titel der Referenz)

Projektbeschreibung (Ausführungsort, techn. Angaben, erbrachte Leistungsphasen und Leistungsbilder):

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Bewerbers:

Ausführungszeitraum:

Auftragswert der Planungsleistung:

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Referenzgebers:

Punkte	Mindestanforderungen	Bitte ankreuzen
4	1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8)
4	2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8)
5	3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8)
5	4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8)
3	5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Punkte	Zusatzanforderung	Bitte LP angeben
3 (+1)	1. Planung GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Wasserstoff (5. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260); für abgeschlossene LP 2 = 3 Pkt., für jede weitere abgeschlossene LP = je 1 Pkt.

Angaben zum Referenznehmer (zutreffendes ankreuzen bzw. namentlich angeben):

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 15 von 16

Referenz Nr. 6 …………………………………………………………………………………... (Titel der Referenz)

Projektbeschreibung (Ausführungsort, techn. Angaben, erbrachte Leistungsphasen und Leistungsbilder):

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Bewerbers:

Ausführungszeitraum:

Auftragswert der Planungsleistung:

Ansprechpartner und Kontaktdaten des Referenzgebers:

Punkte	Mindestanforderungen	Bitte ankreuzen
4	1. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen bis 16 barg gemäß DVGW A G 462 (LP 2 bis LP 8)
4	2. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von Gashochdruckleitungen grö- ßer 16 barg gemäß DVGW-A G 463 (LP 2 bis LP 8)
5	3. Planung, Bauüberwachung und Abnahme von GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Erdgas (2. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260) größer gleich 16 barg und einem maximalen Norm-Durchfluss größer gleich 6.000 m³/h (LP 2 bis LP 8)
5	4. Planung, Überwachung und Abnahme von Gebäuden für Gasübernahme- anlagen in z. B. Plattenbauweise (LP 2 bis LP 8)
3	5. Erfahrung mit Tiefbaumaßnahmen (allgemeiner Leitungs- oder Anlagenbau (gewerkunabhängig)) auf landwirtschaftlichen Nutzflächen (LP 2 bis LP 8)

Punkte	Zusatzanforderung	Bitte LP angeben
3 (+1)	1. Planung GDRMA gemäß DVGW-A G 491 für Wasserstoff (5. Gasfamilie gemäß DVGW-A G 260); für abgeschlossene LP 2 = 3 Pkt., für jede weitere abgeschlossene LP = je 1 Pkt.

Angaben zum Referenznehmer (zutreffendes ankreuzen bzw. namentlich angeben):

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

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Teil B – Seite 16 von 16

Ort, Datum

Unterschrift Firmenstempel

(Bei Bewerbergemeinschaft hier die Unterschrift des Federführers)

Bei Bewerbergemeinschaft zusätzlich die Unterschriften der weiteren Mitglieder:

Ort, Datum

Unterschrift Firmenstempel

Ort, Datum

Unterschrift Firmenstempel

Bewerberformular/Teilnahmeantrag N011-2026 Planung GDRMA-HR Mittelhausen, Erfurt

1_Teil B Teilnahmeantrag Bewerberformular.pdf

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