D_Teilnahmeantrag_ZMK.pdf

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Teil D: Teilnahmeantrag

Projekt: Verlagerung der ZMK in Bestandsbauten Vergabegegenstand: Generalplanung zur Sanierung und Neustrukturierung von Bestandsgebäuden: Objektplanung, Freianlagen und Bauphysik Leistungsgrenze: Tragwerksplanung und die Planung der Technische Ausrüstung der Anlagengruppen 1 bis 8 werden gesondert und einzeln beauftragt. Auch die weiteren erforderlichen Fachplaner und Sachverständigen beauftragt das UKF gesondert.

Name des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft

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Ich/wir bewerbe/n mich/uns um die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der Generalplanungsleistungen für die Verlagerung der ZMK in Bestandsbauten. Ich/wir erkläre/n, dass die in diesem Formblatt und den Anlagen getätigten Erklärungen und sonstigen Angaben zutreffend sind. Mir/uns ist bewusst, dass mein/unser Teilnahmeantrag bei fehlenden oder un- zutreffenden Erklärungen oder Angaben vom Verfahren ausgeschlossen werden kann.

Mein/unser Teilnahmeantrag umfasst neben diesem Formblatt folgende Bestandteile:

1. Referenzblatt (Anlage D01) in erforderlicher Anzahl. Bitte verwenden Sie für jedes Referenzprojekt ein Referenzblatt D01 und nummerieren Sie die Referenzen fortlaufend. Eine Referenz darf mehreren Eignungsgruppen zugeord- net werden, wenn der jeweilige fachliche Leistungsumfang getrennt nachgewiesen wird. Innerhalb einer Eignungsgruppe zählen bei zwei geforderten Referenzen nur zwei ver- schiedene Projekte. Maßgeblich sind die Mindestanforderungen nach Anlage A01 zu Teil A.

2. Nachweis der Berufszulassung als Architektin oder Architekt für die verantwortli- che Objektplanung. Verbindliche Erklärung und Qualifikationsnachweis für den durch den Generalplaner zu stellenden Bauleiter nach LBO Baden-Württemberg. Für die verantwortliche Objektplanung ist die Berufszulassung als Architektin oder Archi- tekt nach dem jeweils einschlägigen Landesrecht durch Kammermitgliedschaft oder einen gleichwertigen Nachweis zwingend nachzuweisen.

3. Nachunternehmerverzeichnis (Anlage D02). Bitte beachten Sie die diesbezüglichen Vorgaben des Auftraggebers in Abschnitt N der Verfahrensbedingungen (Teil A) und geben Sie die Anlage auch dann ausgefüllt ab, wenn Sie keinen Nachunternehmereinsatz beabsichtigen.

4. Im Falle der Eignungsleihe: Rechtsverbindlich unterzeichnete Verpflichtungserklä- rung (Anlage D03) in erforderlicher Anzahl. Bitte beachten Sie die diesbezüglichen Vorgaben des Auftraggebers in Abschnitt O der Verfahrensbedingungen (Teil A).

5. Im Falle einer Bietergemeinschaft: Rechtsverbindlich unterzeichnete Bewerberge- meinschaftserklärung (Anlage D04), soweit erforderlich. Bitte beachten Sie die diesbezüglichen Vorgaben des Auftraggebers in Abschnitt P der Verfahrensbedingungen (Teil A).

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A. Jahresumsatz

Angabe des Jahresumsatzes (EUR, netto): Die Angaben dienen ausschließlich der Information. Ein Mindestwert wird nicht gefordert. Der Jahresumsatz wird nicht als Eignungskriterium verwendet.

B. Unternehmensgröße Generalplaner, Personalstand

Angabe des Personalstands im Jahresdurchschnitt: Die Angaben erfolgen als Anzahl der Personen. Beim Generalplaner müssen mindestens 15 technisch/operativ Mitarbeitende zur Verfügung stehen.

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C. Verbindliche Objektplanung und Bauleitung Benennung und Nachweis der verantwortlichen Objektplanung sowie des vom Generalplaner zu stellenden Bauleiters nach LBO Baden-Württemberg:

Bitte ankreuzen:

 Ich/wir sichere/n zu, dass die verantwortliche Objektplanung im Auftragsfall durch die oben benannte Person mit nachgewiesener Berufszulassung als Architektin oder Ar- chitekt wahrgenommen wird.  Ich/wir sichere/n zu, dass der Generalplaner im Auftragsfall den oben benannten fach- lich geeigneten Bauleiter nach LBO Baden-Württemberg stellt.

D. Haftpflichtversicherung

Wir erklären, dass wir eine den Vorgaben des Vergabeverfahrens entsprechende Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung abgeschlossen haben bzw. im Auftragsfall eine solche abschließen werden. Die Vorlage erfolgt binnen 14 Tage nach Zuschlagserteilung.

Die genannten Deckungssummen stehen je Versicherungsjahr mindestens 2-fach zur Verfügung.

Wir werden das Bestehen der Versicherung auf Verlangen jederzeit gegenüber dem Auftrag- geber nachweisen.

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E. Gesetzliche Ausschlussgründe

I. Verurteilungen/Geldbußen

Bitte eine der Möglichkeiten ankreuzen:

Ich/wir erkläre/n, dass keine Person, deren Verhalten im Sinne von § 123 Abs. 3 GWB ☐ meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, wegen eines der folgenden Straftatbe- stände rechtskräftig verurteilt worden ist und gegen mein/unser Unternehmen keine Geld- buße gemäß § 30 OWiG wegen eines dieser Straftatbestände rechtskräftig festgesetzt wurde:

• § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetz- buchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Krimi- nelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
• § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an ei- ner solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kennt- nis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
• § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Ver- mögenswerte),
• § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
• § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
• den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
• Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung aus- ländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
• den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Menschen- handel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung un- ter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Ich/wir erkläre/n, dass zwar wegen eines der vorgenannten Straftatbestände eine Verur- ☐ teilung rechtskräftig erfolgt ist bzw. eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wurde, aber

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ich/wir Maßnahmen der Selbstreinigung im Sinne von § 125 Abs. 1 GWB ergriffen habe/n (Nachweise sind beizufügen).

II. Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Bitte eine der Möglichkeiten ankreuzen:

Ich/wir erkläre/n, dass ich/wir meinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben ☐ und Beiträgen zur Sozialversicherung stets nachgekommen bin/sind.

Ich/wir erkläre/n, dass zwar durch rechtskräftige Gerichtsentscheidung oder bestandskräf- ☐ tige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde, dass ich/wir meinen/unseren Verpflich- tungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen bin/sind, ich/wir aber die Zahlungen zwischenzeitlich vorgenommen bzw. mich/uns zur Zahlung (inkl. Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen) verpflichtet habe/n (Nachweise sind beizufügen).

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III. Sonstiges Fehlverhalten

Bitte eine der Möglichkeiten ankreuzen:

Ich/wir erkläre/n, dass mein/unser Unternehmen ☐

• bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder ar- beitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
• nicht zahlungsunfähig ist, kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren bean- tragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich nicht in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit einge- stellt hat,
• im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, durch wel- che die Integrität des Unternehmens in Frage gestellt wird,
• keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
• bei der Ausführung früherer öffentlicher Aufträge keine wesentlichen Anforderungen er- heblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat bzw. dies nicht zu einer vorzeitigen Been- digung, zu Schadensersatz oder einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
• keine schwerwiegende Täuschung in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskrite- rien begangen oder diesbezügliche Auskünfte zurückgehalten hat,
• keine gemäß § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes oder § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes zum Ausschluss von dem Vergabeverfahren berechtigende Verfehlung begangen hat.

Ich/wir erkläre/n, dass zwar ein Fehlverhalten im Sinne der vorstehenden Aufzählung be- ☐ gangen wurde, aber ich/wir Maßnahmen der Selbstreinigung im Sinne von § 125 Abs. 1 GWB ergriffen habe/n (Nachweise sind beizufügen).

F. Ausschlussgründe gemäß Verordnung (EU) 2022/576

Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nach dem 9.April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Be- zug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Be- werber, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder Unternehmen als auch mittel- bar, mit mehr als zehn Prozent, gemessen am Auftragswert, beteiligte Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher.

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Bitte ankreuzen:

Der Bieter/die Mitglieder der Bietergemeinschaft gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Ab- ☐ satz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit oder die Niederlassung in Russland, b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bieter/an einem Mitglied der Bietergemein- schaft über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 %, c) durch das Handeln des Bieters/eines Mitglieds der Bietergemeinschaft im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf welche die Kriterien der Buch- staben a und/oder b zutreffen.

Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitä- ☐ ten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Be- zug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als ☐ Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammen- hang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, be- teiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts ent- fällt.

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Anlage D01: Referenzblatt

Hinweis: Ein Blatt ist je Referenzprojekt einzureichen. Dasselbe Projekt darf mehreren Eignungsgruppen zugeordnet werden. Innerhalb eines Fachbereichs. Für [1] Objektplanung ist eine Referenz innerhalb der letzten fünf Jahre, für [2] Objektplanung ist eine Referenz innerhalb der letzten 7 Jahre, [3] Freianlagen müssen zwei geforderte Referenzen aus zwei verschiedenen Projekten stammen und innerhalb der letzten fünf Jahre, [4] Fachplanung Bauphysik sind drei Referenzen innerhalb der letzten zehn Jahre nachzuweisen. (in der erforderlichen Anzahl vom Bewerber zu kopieren)

Anlage D01: Referenzblatt Seite 1 von 2

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Anlage D01: Referenzblatt Seite 2 von 2

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Anlage D02: Nachunternehmerverzeichnis

Bitte ankreuzen:

Der Einsatz von Nachunternehmern ist nicht vorgesehen ☐

Die nachfolgend genannten Leistungen sollen durch Nachunternehmer ausgeführt wer- ☐ den:

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Anlage D03: Verpflichtungserklärung

Name des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft

Name und Anschrift des Verpflichteten

Wir bestätigen hiermit dem Bewerber/der Bewerbergemeinschaft zur Vorlage und Bestätigung gegenüber dem Auftraggeber, dass wir uns verbindlich gegenüber dem Bewerber/der Bewer- bergemeinschaft verpflichten, im Fall der Zuschlagserteilung an den Bewerber/die Bewerber- gemeinschaft, diesem/dieser die erforderlichen Mittel zur Verfügung zu stellen. Wir bestätigen, dass wir über die erforderlichen Mittel verfügen und diese dem Bewerber/der Bewerberge- meinschaft im Falle der Zuschlagserteilung in dem zur Leistungserbringung erforderlichen Maß zur Verfügung stellen.

Im Übrigen erklären wir wie folgt:

A. Verurteilungen/Geldbußen

Bitte eine der Möglichkeiten ankreuzen:

Ich/wir erkläre/n, dass keine Person, deren Verhalten im Sinne von § 123 Abs. 3 GWB ☐ meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, wegen eines der folgenden Straftatbe- stände rechtskräftig verurteilt worden ist und gegen mein/unser Unternehmen keine Geld- buße gemäß § 30 OWiG wegen eines dieser Straftatbestände rechtskräftig festgesetzt wurde:

• § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetz- buchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Krimi- nelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
• § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an ei- ner solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kennt- nis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

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• § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Ver- mögenswerte),
• § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
• § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
• den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
• Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung aus- ländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
• den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Menschen- handel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung un- ter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Ich/wir erkläre/n, dass zwar wegen eines der vorgenannten Straftatbestände eine Verur- ☐ teilung rechtskräftig erfolgt ist bzw. eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wurde, aber ich/wir Maßnahmen der Selbstreinigung im Sinne von § 125 Abs. 1 GWB ergriffen habe/n (Nachweise sind beizufügen).

B. Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Bitte eine der Möglichkeiten ankreuzen:

Ich/wir erkläre/n, dass ich/wir meinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben ☐ und Beiträgen zur Sozialversicherung stets nachgekommen bin/sind.

Ich/wir erkläre/n, dass zwar durch rechtskräftige Gerichtsentscheidung oder bestandskräf- ☐ tige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde, dass ich/wir meinen/unseren Verpflich- tungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen bin/sind, ich/wir aber die Zahlungen zwischenzeitlich vorgenommen bzw. mich/uns zur Zahlung (inkl. Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen) verpflichtet habe/n (Nachweise sind beizufügen).

Anlage D03: Verpflichtungserklärung Seite 2 von 3

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C. Sonstiges Fehlverhalten

Bitte eine der Möglichkeiten ankreuzen:

Ich/wir erkläre/n, dass mein/unser Unternehmen ☐

• bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder ar- beitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
• nicht zahlungsunfähig ist, kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren bean- tragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich nicht in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit einge- stellt hat,
• im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, durch wel- che die Integrität des Unternehmens in Frage gestellt wird,
• keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
• bei der Ausführung früherer öffentlicher Aufträge keine wesentlichen Anforderungen er- heblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat bzw. dies nicht zu einer vorzeitigen Been- digung, zu Schadensersatz oder einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
• keine schwerwiegende Täuschung in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskrite- rien begangen oder diesbezügliche Auskünfte zurückgehalten hat,
• keine gemäß § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes oder § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes zum Ausschluss von dem Vergabeverfahren berechtigende Verfehlung begangen hat.

Ich/wir erkläre/n, dass zwar ein Fehlverhalten im Sinne der vorstehenden Aufzählung be- ☐ gangen wurde, aber ich/wir Maßnahmen der Selbstreinigung im Sinne von § 125 Abs. 1 GWB ergriffen habe/n (Nachweise sind beizufügen).

…………………………………………………………………………………………………………… Name und Position des/der Unterzeichnenden

……………………………………………….. ……………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift

Anlage D03: Verpflichtungserklärung Seite 3 von 3

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Anlage D04: Bewerbergemeinschaftserklärung

Name des bevollmächtigten Vertreters der Bewerbergemeinschaft

Name und Anschrift des weiteren Mitglieds #1 der Bewerbergemeinschaft

Name und Anschrift des weiteren Mitglieds #2 der Bewerbergemeinschaft

Name und Anschrift des weiteren Mitglieds #3 der Bewerbergemeinschaft

Wir bilden eine Bewerbergemeinschaft und erklären, dass

• der o. g. Vertreter bevollmächtigt wird, die Bewerbergemeinschaft gegenüber dem Auf- traggeber im Vergabeverfahren rechtsverbindlich zu vertreten,

• die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft im Falle einer Auftragserteilung als Gesamt- schuldner haften,

• die im Teilnahmeantrag abgegebenen Erklärungen zum Nichtvorliegen gesetzlicher Ausschlussgründe für alle Mitglieder der Bewerbergemeinschaft gleichermaßen gel- ten.

Anlage D04: Bewerbergemeinschaftserklärung Seite 1 von 2

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Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

…………………………………………………………………………………………………………… Name und Position des/der Unterzeichnenden

……………………………………………….. ……………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift

Weiteres Mitglied #1 der Bewerbergemeinschaft:

…………………………………………………………………………………………………………… Name und Position des/der Unterzeichnenden

……………………………………………….. ……………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift

Weiteres Mitglied #2 der Bewerbergemeinschaft:

…………………………………………………………………………………………………………… Name und Position des/der Unterzeichnenden

……………………………………………….. ……………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift

Weiteres Mitglied #3 der Bewerbergemeinschaft:

…………………………………………………………………………………………………………… Name und Position des/der Unterzeichnenden

……………………………………………….. ……………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift

Anlage D04: Bewerbergemeinschaftserklärung Seite 2 von 2