Ergänzungsbogen zum Teilnahmeantrag

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Der Ergänzungsbogen ist bei Bewerbung einer Bewerbergemeinschaft (Arge o. ä.) und/oder der Bewerbung mitEignungsleihe dem Bewerberbogen beizufügen bzw. muss bei elektronisch übermittelten Teilnahmeanträgen dem Bewerberbogen eindeutig zugeordnet werden können (eindeutige Benennung der Bewerbergemeinschaft).

1. Allgemeine Angaben


Auftraggeber:	Gemeinnützige Gesellschaft zum Erhalt der historischen Altstadt von Hameln gGmbH Hafenstraße 14 31785 Hameln
Projekt:	„Denkmalgerechte Sanierung der Löwenapotheke“ in Hameln
Leistungsbild:	Generalplanungsleistungen: * Objektplanung Gebäude/Innenraum gem. § 34 HOAI, LPH 1-9 * Fachplanung Tragwerksplanung § 51 HPAI, LPH 1-6 * Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung AG 1-8 § 55 HOAI, LPH 1-9 * Fachplanung Bauphysik gem. Anlage 1.2.2 HOAI (Wärmeschutz- und Energiebilanzierung, Bauakustik und Raumakustik), LPH 1-9 sowie besondere Leistungen

1.1. Auftrag

1.2. Bewerbergemeinschaft


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1.3. Büroangaben des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft (evtl. mehrfach einzureichen!)


Name:
Anschrift: (Str., Hausnr., PLZ, Ort)
Jahr der Bürogründung:
Rechtsform:
Büroinhaber:
Ansprechpartner:
Kontaktdaten:	Tel.:	Fax:
E-Mail: Internet:

2. Ausschlussgründe nach §§ 123 ff. GWB


2.1 Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt
[ ]	Ich/Wir erkläre(n), dass zu keiner Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, in den §§ 123 und 124 GWB genannten Verfehlungen vorliegen, die einen Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren rechtfertigen könnten. Soweit diese Erklärung nicht oder nur mit Einschränkungen abgegeben werden kann, ist darzustellen, welche der in den §§ 123, 124 GWB genannten Verfehlungen vorliegen und ob bereits Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. § 125 GWB ergriffen worden sind. Entsprechende Nachweise wird der Auftraggeber ggf. anfordern. Der Auftraggeber wird für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.
[ ]	Ich/Wir erkläre(n), dass weder mein/unser Unternehmen Mehrheitsanteilseigner oder Gesellschafter, noch eine Mutter- oder Tochtergesellschaft des Unternehmens auf einer der in den Anlagen zu den Verordnungen (EG) 881/2002, 2580/2001, 753/2011 sowie 2016/1686 (jeweils in der von dem Rat aktualisierten und im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlichten Fassung) befindlichen Terrorlisten erscheint.
[ ]	Ich/Wir erkläre(n), dass meinem/unserem Unternehmen das sich aus den Verordnungen (EG) 881/2002, 2580/2001, 753/2011 sowie 2016/1686 (jeweils in der von dem Rat aktualisierten und im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlichten Fassung) ergebende Verbot der Zurverfügungstellung von finanziellen Mitteln an der Terrorbereitschaft verdächtige Personen oder Organisationen (Bereitstellungsverbot) bekannt ist. Mir/Uns ist weiterhin bekannt, dass dies u. a. zur Folge hat, dass kein Arbeitsentgelt an einen Arbeitnehmer gezahlt werden darf, welcher auf einer der im Zusammenhang mit den vorgenannten Verordnungen bzw. dem Standpunkt des Rates stehenden Terrorlisten geführt wird. Ich/Wir erkläre/n, sicherzustellen, dass die diesbezüglichen gesetzlichen Verpflichtungen eingehalten werden.

3. Eignungskriterien (Mindestanforderungen)


3.1 Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung §§ 44, 75 VgV i.V.m. § 122 GWB
[ ]	Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen sind oder auf anderer Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen. Der Nachweis ist dem Teilnahmeantrag beigefügt.
Als Berufsqualifikation wird gemäß § 75 VgV der Beruf Architekt/in gefordert.
[ ]	Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nach geltendem Landesrecht berechtigt sind, die entsprechende Berufsbezeichnung zu tragen oder in der Bundesrepublik Deutschland tätig zu werden. Der Nachweis ist dem Teilnahmeantrag beigefügt.


3.2 Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit § 45 VgV

3.2.1 Mindestjahresumsatz
geforderter Honorarumsatz für das Leistungsbild:	Objektpl. Gebäude/Innenraum (§ 34 HOAI)
Ø der letzten 3 Jahre ≥	300.000 € (ohne Mehrwertsteuer)
Erklärung über den Umsatz in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren im o.g. Leistungsbild:
2025 Euro 2024 Euro. 2023 Euro
Falls mein/unser Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen der Vergabestelle eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen.

3.2.2 Berufshaftpflichtversicherung

[ ]

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über eine Berufshaftpflichtversicherung über 1,5 Mio. € für Personenschäden und 1 Mio. € für sonstige Schäden verfügen oder im Auftragsfall abschließen/erhöhen. Falls mein/unser Angebot die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen der Vergabestelle vor Zuschlagserteilung den Nachweis**[1]** incl. Angabe über die Höhe der Selbstbeteiligung im Schadensfall vorlegen.


3.3 Technische und berufliche Leistungsfähigkeit § 46 VgV

3.3.1 Angaben zum Personal
Summe aus Büroinhaber(n) und Mitarbeitern (Dipl.-Ing./ Bachelor/ Master [TU/FH])
Ø der letzten 3 Jahre im Leistungsbild	Objektpl. Gebäude/Innenraum (§ 34 HOAI)
Erklärung über die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Bewerbers in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren im o.g. Leistungsbild:
2025 Pers. 2024 Pers. 2023 Pers.


3.3.2 Angaben zum Projektteam[2]
Grundsätzlich verpflichtet sich jeder Bewerber/jede Bewerbergemeinschaft im Falle des Auftrages folgende Anforderungen an das einzusetzende Projektteam zu erfüllen.
Projektleiter/in Hochbau - Gesamtkoordination
[ ]	Hiermit erkläre ich, dass der/die Projektleiter/in Hochbau - Gesamtkoordination
* ein abgeschlossenes Studium der Fachrichtung Architektur und * min. 5 Jahre Berufserfahrung als Projektleiter/in im Bereich Objektplanung Gebäude/Innenraum (§ 34 HOAI) und * Berufserfahrung mit vergleichbaren Projekten im Bereich Hochbau - Gesamtkoordination * oder kein abgeschlossenes Studium, aber mindestens 10 Jahre Berufserfahrung als Projektleiter/in im Bereich Objektplanung Gebäude/Innenraum (§ 34 HOAI)
	hat.


Bauleiter/in Hochbau - Gesamtkoordination
[ ]	Hiermit erkläre ich, dass der/die Bauleiter/in Hochbau - Gesamtkoordination
* ein abgeschlossenes Studium der Fachrichtung Architektur und/oder Bauingenieurwesen, * min. 5 Jahre Berufserfahrung als Bauleiter/in im Bereich LPH 8 Objektplanung Gebäude/Innenraum (§ 34 HOAI) * oder kein abgeschlossenes Studium, aber mindestens 8 Jahre Berufserfahrung als Bauleiter/in im Bereich Objektplanung Gebäude/Innenraum (§ 34 HOAI)
hat.


3.3.3 Büroausstattung
[ ]	Hiermit erkläre ich, dass ich über die notwendigen Geräte und technischen Ausstattungen nach heute üblichen Standards verfüge und die Mitarbeiter/innen an diesen Geräten und den technischen Ausstattungen in der erforderlichen Tiefe geschult sind.


3.3.4 CAD- und AVA-Software
Eingesetzte Software CAD (genaue Bezeichnung):
Eingesetzte Software AVA (genaue Bezeichnung):
Eingesetzte weitere Software (genaue Bezeichnung):
Eingesetzte weitere Software (genaue Bezeichnung):
Eingesetzte weitere Software (genaue Bezeichnung):


3.3.5 Referenzprojekte
[ ] [ ]	Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Der Nachweis von Referenzen erfolgt durch das Ausfüllen der nachfolgenden Referenzabfragen. Die dort aufgeführten Referenzangaben müssen mit der zu vergebenen Leistungen hinsichtlich der planerischen Komplexität vergleichbar sein und dem Bewerber eindeutig zuzuordnen sein. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Erfahrungen in der Planung und Umsetzung von denkmalgerechten Sanierungsmaßnahmen habe/haben und Kenntnisse im Umgang mit den zuständigen Denkmalbehörden und Fördermittelgebern habe/haben.
Folgende Hinweise zu den Referenzblättern: Der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft hat mind. 1 und maximal 2 wesentliche Referenzprojekte vorzustellen. Zu jedem Projekt ist max. 1 DIN A4 Projektblatt beizufügen. Mindestkriterien: * Mindestens 1 abgeschlossenes Referenzprojekt „Sanierung/Umbau eines denkmalgeschützten Gebäudes ≥ 2 Mio. €, netto (KGr. 300 + 400)“ (mind. Leistungsphasen 3-8) * Mindestens 1 abgeschlossenes Projekt „Generalplanung“ (mind. Leistungsphasen 3-8) Die Mindestnachweise können auch an einem Projekt nachgewiesen werden. Der Referenzzeitraum muss zwischen 01.01.2012 bis zum Datum der Bekanntmachung liegen, die LPH 8 muss in diesem Zeitraum abgeschlossen sein.

Hinweise zur Bewertung der Referenzen


Eine Wertung der nachfolgenden Referenzen findet nicht statt. Die Referenzen werden auf die unter Abschnitt „3.3.5 Referenzprojekte“ dargelegten Anforderungen (Mindestbedingungen) geprüft. Die Eignung des Bewerbers wird somit verifiziert. Sind die Mindestbedingungen nicht eingehalten oder nicht in dem ausgefüllten Mantelbogen eindeutig erkennbar, erfolgt ein Ausschluss der Bewerbung.

Referenz 1 (nur auszufüllen, wenn Eignungsleihe bezüglich der Referenzen!)


Projektbezeichnung
Ort
Art der Baumaßnahme[3]
Entwurfsverfasser (Name)	[ ] ist für beworbenes Projekt verfügbar und vorgesehen [ ] ist für beworbenes Projekt nicht verfügbar
Projektleiter (Name)	[ ] ist für beworbenes Projekt verfügbar und vorgesehen [ ] ist für beworbenes Projekt nicht verfügbar
ggfls. Bauleiter (Name)	[ ] ist für beworbenes Projekt verfügbar und vorgesehen [ ] ist für beworbenes Projekt nicht verfügbar
Auftraggeber[4] (Name Institution) (Str.) (PLZ Ort (Ansprechpartner) (Fon)	[ ] öffentlich - Land/Bund[5] /Kommune [ ] öffentlich - sonstige [ ] privat
NUF 1-7, Geschosse, BGF, BRI	m² NUF 1-7 m² BGF	Geschosse m³ BRI
Projektdauer / Bauausführung	Projektdauer Start: (Mon./Jahr): Ende: (Mon./Jahr):	Bauausführung Start: (Mon./Jahr): Ende: (Mon./Jahr):
Projektvolumen[6] nach DIN 276 (KGr. 300 + 400) netto:	Kostenberechnung	Kostenfeststellung
Umfang der planerischen Leistung gem. § 34 HOAI (LPH):	1 2 3 4 5 6 7 8 9 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ggfls. beauftragte % der LPH gem. § 34 HOAI:	1= % 2= % 3= % 4= % 5= % 6= % 7= % 8= % 9= %
Generalplanung:	[ ] Ja [ ] Nein
Umbau/Sanierung:	[ ] Umbau-/Sanierungsmaßnahme [ ] Neubaumaßnahme
Denkmalschutz:	[ ] Denkmalgeschütztes Gebäude
weitere Informationen zur Baumaßnahme:
Besonderheiten der Baumaßnahme: (zum besonderen Verständnis zu diesem Projekt, sind hier nur die a-typischen organisatorischen, rechtlichen, technischen für die Baumaßnahme relevanten Besonderheiten aufzunehmen)

Referenz 2 (nur auszufüllen, wenn Eignungsleihe bezüglich der Referenzen!)


Projektbezeichnung
Ort
Art der Baumaßnahme[7]
Entwurfsverfasser (Name)	[ ] ist für beworbenes Projekt verfügbar und vorgesehen [ ] ist für beworbenes Projekt nicht verfügbar
Projektleiter (Name)	[ ] ist für beworbenes Projekt verfügbar und vorgesehen [ ] ist für beworbenes Projekt nicht verfügbar
ggfls. Bauleiter (Name)	[ ] ist für beworbenes Projekt verfügbar und vorgesehen [ ] ist für beworbenes Projekt nicht verfügbar
Auftraggeber[8] (Name Institution) (Str.) (PLZ Ort (Ansprechpartner) (Fon)	[ ] öffentlich - Land/ Bund[9] /Kommune [ ] öffentlich - sonstige [ ] privat
NUF 1-7, Geschosse, BGF, BRI	m² NUF 1-7 m² BGF	Geschosse m³ BRI
Projektdauer / Bauausführung	Projektdauer Start: (Mon./Jahr): Ende: (Mon./Jahr):	Bauausführung Start: (Mon./Jahr): Ende: (Mon./Jahr):
Projektvolumen[10] nach DIN 276 (KGr. 300 + 400) netto:	Kostenberechnung	Kostenfeststellung
Umfang der planerischen Leistung gem. § 34 HOAI: (LPH):	1 2 3 4 5 6 7 8 9 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ggfls. beauftragte % der LPH gem. § 34 HOAI:	1= % 2= % 3= % 4= % 5= % 6= % 7= % 8= % 9= %
Generalplanung:	[ ] Ja [ ] Nein
Umbau/Sanierung:	[ ] Umbau-/Sanierungsmaßnahme [ ] Neubaumaßnahme
Denkmalschutz:	[ ] Denkmalgeschütztes Gebäude
weitere Informationen zur Baumaßnahme:
Besonderheiten der Baumaßnahme: (zum besonderen Verständnis zu diesem Projekt, sind hier nur die a-typischen organisatorischen, rechtlichen, technischen für die Baumaßnahme relevanten Besonderheiten aufzunehmen)

4. Bestätigung, Unterschrift


4.1 Bestätigung Eigenerklärung
[ ]	Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise mit dem Teilnahmeantrag vorgelegt werden müssen bzw. auf Verlangen der Vergabestelle vor Zuschlagserteilung der entsprechende Nachweis/Beleg vorgelegt werden muss.


4.2 Unterschrift (bei schriftlichen Angeboten)[11] Bei elektronischen Angeboten: Name der ausstellenden Person in Textform ausreichend.
Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und werde im Falle einer entsprechenden Einladung am weiteren Verfahren teilnehmen. Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass alle Daten, die im Zuge der Bewerbung und des weiteren Verfahrens an Auftraggeber/betreuendes Büro/Vergabeplattform übermittelt werden, mindestens für die Dauer des Verfahrens und die Aufbewahrungsfrist gespeichert werden. Diese Daten werden ausschließlich zur Kommunikation und Bewertung im Zusammenhang mit dem Vergabeverfahren herangezogen. Im Falle einer Beauftragung werden die Daten des beauftragten Bieters u. U. vom Auftraggeber mindestens bis zum Abschluss des Auftragsverhältnisses und dessen Aufbewahrungsfristen gespeichert.
Name (in Blockschrift), Ort und Datum	Rechtsverbindliche Unterschrift / Signatur

Der Nachweis beinhaltet mindestens das 2-fache der Deckungssumme. Als Nachweis gilt auch die schriftliche Zusage der Versicherung zur Erhöhung der Deckungssumme im Auftragsfall. ↑
Bei einer evtl. Einladung zum Verhandlungsverfahren ist die Anwesenheit des Projektteams gem. Bewertungsmatrix der Verhandlungsstufe erforderlich. ↑
z.B. Neubauten, Erweiterungsbauten, Gebäudetypus ↑
bei Leistungen, die für öffentliche Auftraggeber gem. GWB § 99 durchgeführt wurden, ist von der zuständigen Behörde ein schriftlicher Nachweis beizufügen. Folgende Hinweise sollten enthalten sein: Eine genaue Definition des öffentlichen Auftraggebers (z.B. Kommune, Land, Bund) ↑
Zulässig sind auch vom Land/Bund geförderte Maßnahmen ↑
Bedarfsweise wird ein bestätigter Nachweis zur Prüfung nachgefordert; dieser Nachweis ist mit angemessener Frist nach Aufforderung nachzureichen. Es wird aus Fristgründen empfohlen, diesen Nachweis vorsorglich einzuholen. ↑
z.B. Neubauten, Erweiterungsbauten, Gebäudetypus ↑
bei Leistungen, die für öffentliche Auftraggeber gem. GWB § 99 durchgeführt wurden, ist von der zuständigen Behörde ein schriftlicher Nachweis beizufügen. Folgende Hinweise sollten enthalten sein: Eine genaue Definition des öffentlichen Auftraggebers (z.B. Kommune, Land, Bund) ↑
Zulässig sind auch vom Land/Bund geförderte Maßnahmen ↑
Bedarfsweise wird ein bestätigter Nachweis zur Prüfung nachgefordert; dieser Nachweis ist mit angemessener Frist nach Aufforderung nachzureichen. Es wird aus Fristgründen empfohlen, diesen Nachweis vorsorglich einzuholen. ↑
Der Teilnahmeantrag wird ausgeschlossen, wenn
- bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, nicht angegeben,
- ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder
- ein elektronisches Angebot, das signiert werden muss, nicht wie vorgegeben signiert ist
↑

261015_2652_Löwenapotheke_Ergänzungsbogen_GP.docx