Ausschreibung: Gemeinsame Servicestelle Kinder und Jugend
Vergabestelle: Ministerium für Arbeit, Soziales, Frauen, Familie und Jugend Rheinland-Pfalz Bauhofstraße 9 55116 Mainz
Eigenerklärung zur Eignung
- Vom Bieter auszufüllen und zu unterschreiben -
Der Bieter/Bewerber hat folgende Angaben zu machen:
| Name des Bieters: | |
| Anschrift: | |
| Standorte/ Niederlassungen: | |
| Als Unternehmen am Markt präsent seit: |
- Erklärung über die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:
| I.1. Der Bieter/Bewerber erklärt, dass er über das für die fach- und fristgerechte Ausführung des Auftrags erforderliche Personal verfügt und in der Lage ist, seine Verbindlichkeiten zu erfüllen (bitte Zutreffendes ankreuzen). | Ja | Nein |
| [ ] | [ ] |
| I.2. Der Bieter/Bewerber erklärt, dass er für die Zeit des Auftrags über eine Sach- und Haftpflichtversicherung in geeigneter Form verfügt und legt diese dem Angebot bei (Falls nein, bitte weiter unter I.3) | Ja [ ] | Nein [ ] |
| I.3. Alternativ legt der Bieter/Bewerber dem Angebot eine verbindliche Erklärung einer Versicherung vor, aus der sich ergibt, dass im Falle der Zuschlagserteilung an den Bieter eine solche Versicherung vorliegen wird. | [ ] |
| I.4. Durchschnittlicher Jahresumsatz in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren*: | |
| Jahr | |
| Jahr | |
| Jahr | |
| Durchschnittliche Zahl der freien und festangestellten Mitarbeiter in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren*: | |
| Jahr | |
| Jahr | |
| Jahr |
- Erklärung über die berufliche Leistungsfähigkeit
| II.1. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Jahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (Es sind Angaben zu 3 Referenzen erforderlich. Für den Fall, dass Sie keine oder nicht alle der angeforderten Referenzen vorlegen können, bitte weiter unter II.2.) | [ ] | |||
| 1. Referenz (bitte auch Ansprechpartner und Telefonnummer unter Auftraggeber aufführen) | ||||
| Auftraggeber: | Beschreibung des Auftrags: | Auftragswert und Zeitraum: | ||
| 2. Referenz (bitte auch Ansprechpartner und Telefonnummer unter Auftraggeber aufführen) | ||||
| Auftraggeber: | Beschreibung des Auftrags: | Auftragswert und Zeitraum: | ||
| 3. Referenz (bitte auch Ansprechpartner und Telefonnummer unter Auftraggeber aufführen) | ||||
| Auftraggeber: | Beschreibung des Auftrags: | Auftragswert und Zeitraum: | ||
| II.2. Für den Fall, dass Sie keine oder nicht alle der angeforderten Referenzen vorlegen können: Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir zwar nicht in den letzten drei Jahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Ich/Wir füge(n) jedoch folgende Nachweise bei, aus denen sich eine gleichwertige Eignung zur beruflichen Leistungsfähigkeit ergibt: [ ] Qualifikation der Beschäftigten [ ] Zertifikate | [ ] |
- Angaben zur technischen Leistungsfähigkeit
| Beschreibung der technischen Ausstattung, Ausrüstung und Geräte für die Ausführung des Auftrags: |
- Rechtsform des Bewerbers / Bieters
| Rechtsform des Bewerbers/Bieters | ||
| Eingetragen in folgendem Berufs- /Handelsregister oder vergleichbarem Verzeichnis (Registerbezeichnung) | Ich/Wir sind nicht zu einer Eintragung verpflichtet [ ] | |
| Registergericht/Genehmigungsbehörde/Register führende Stelle | ||
| Nummer der Eintragung in einem öffentlichen Register, in einem sonstigen vergleichbaren Verzeichnis oder Geschäftsnummer der Genehmigungs-behörde | ||
| Mitglied folgender Berufsgenossenschaft | Bezeichnung: Mitgliedsnummer: |
| Handelt es sich bei dem Bewerber / Bieter um ein kleines oder mittleres Unternehmen (KMU) gemäß der Empfehlung der Kommission vom 6. Mai 2003 betreffend die Definition der Kleinstunternehmen sowie der kleinen und mittleren Unternehmen (ABl. der EU L 124/36 vom 20.05.2003) ? | Ja | Nein |
| KMU sind Unternehmen, die • weniger als 250 Mitarbeiter und • einen Jahresumsatz von höchstens 50 Mio. Euro oder eine Jahresbilanzsumme von höchstens 43 Mio. Euro haben. | [ ] | [ ] |
Mit der Unterzeichnung versichert der Bieter/Bewerber die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Anlage gemachten Angaben, weshalb weitere Nachweise, sofern nicht verlangt, zunächst nicht vorgelegt werden müssen.
Die Vergabestelle kann zur Ausräumung von Zweifeln entsprechende Nachweise zur Eignungsprüfung jedoch jederzeit anfordern. Werden die Nachweise auf Anforderung nicht vorgelegt, kann dies zum Ausschluss des betreffenden Angebotes führen.
Werden vorsätzlich unzutreffende Erklärungen in Bezug auf die Eignung (Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit) abgegeben, wird das Angebot ausgeschlossen.
Setzt der Bieter/Bewerber Nachunternehmer ein, hat jeder Nachunternehmer die vorstehenden Erklärungen durch Unterzeichnung dieses Vordrucks abzugeben. Gleiches gilt für sämtliche Mitglieder einer Bieter-/Bewerbergemeinschaft.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Erhalt des Informationsblattes zum Datenschutz gemäß den Artikeln 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).
Ich bestätige, dass ich – soweit das Angebot/der Teilnahmeantrag personenbezogene Daten im Sinne von Art. 4 Nr. 1 und Nr. 5 DSGVO enthält – diese mit entsprechender Einwilligung der Betroffenen für die Teilnahme an diesem Vergabeverfahren an Dritte weitergeben darf.
Mir/uns ist bewusst, dass eine Änderung des Textes der vorstehenden Erklärung sowie jede wahrheitswidrige Angabe bei Bekanntwerden meinen/unseren Ausschluss vom weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.
| Ort | Datum |
| Firmenname inkl. Rechtsform | Name des Unterschriftsleistenden |
| Unterschrift |