V1066_Eignungsformblatt.pdf

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Vergabe-Nr.: 205 - 012 - 03 - 0003 – 0005 Berlin TXL Nord - Steckbriefe TDD Bestandsgebäude Eignungsformblatt

Bewerber/ Bewerbergemeinschaftsmitglied/ Eignungsverleiher

Berlin TXL Management GmbH Urban Tech Republic, Gebäude V Flughafen Tegel 1 13405 Berlin

Einreichung über Vergabeplattform des Landes Berlin

EIGNUNGSFORMBLATT

Hinweis des Auftraggebers: Zum Nachweis der Eignung sind die hier geforderten Angaben zu machen. Der Auftraggeber behält sich vor, die Richtigkeit der im Angebot abgegebenen Erklärun- gen durch Anforderung von Nachweisen zu überprüfen. Soweit sich ein Bewerber zum Nachweis der Eignung auf andere Unternehmen (Eignungsverleiher) beruft, muss er die Eignungsangaben auch für die Eignungsverleiher einreichen. Für den Auftraggeber muss dabei deutlich werden, welche Eignungsangaben sich auf den Bewerber selbst und welche sich auf den bzw. die Eig- nungsverleiher beziehen.

Für die Beurteilung unserer Eignung erklären wir in Bezug auf den Bekanntmachungstext (Ziffer III.1) folgendes:

A. Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

1. Eigenerklärung zur Eignung Eigenerklärung gemäß Formblatt Wirt-124 – Eigenerklärung zur Eignung, immer mit dem Angebot einzureichen

2. Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

Ich/wir erkläre/n, dass eine Eintragung im Handels- oder Berufsregister besteht, und fü- gen einen Nachweis zur Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister des Staates in dem das Unternehmen niedergelassen ist, der nicht älter als drei Monate zum Zeitpunkt des Ablaufs der Angebotsfrist sein darf, bei.

Ich/wir erkläre/n, dass eine Verpflichtung zur Eintragung ins Handelsregister nicht besteht.

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3. Eigenerklärung Vertraulichkeit

Eigenerklärung gemäß Anlage „Vertraulichkeitserklärung“, immer mit dem Angebot einzu- reichen

4. Eigenerklärung zur Antikorruptionsrichtlinie Eigenerklärung gemäß Anlage „Eigenerklärung zur Antikorruptionsrichtlinie der Berlin TXL Management GmbH“, immer mit dem Angebot einzureichen

5. Eigenerklärung Sanktionsliste Russland Eigenerklärung gemäß Anlage „Eigenerklärung Sanktionsliste“, mit dem Angebot einzu- reichen

6. Erklärung Frauenförderung Siehe Formblatt Wirt-2141 - Besondere Vertragsbedingungen und Erklärung gem. § 1 Abs. 2 der Frauenförderverordnung, mit dem Angebot einzureichen

7. Erklärung Bewerber-/Bietergemeinschaft (sofern relevant) Siehe Formblatt Wirt-238- Erklärung der Bewerber-/Bietergemeinschaft; nur bei Bedarf mit dem Angebot einzureichen

8. Verpflichtungserklärungen anderer Unternehmer (sofern relevant) Siehe Formblatt Wirt-236 - Verpflichtungserklärung anderer Unternehmer; nur bei Bedarf mit dem Angebot einzureichen

9. Erklärung Unterauftragnehmer/ Eignungsleihe (sofern relevant) Siehe Formblatt Wirt-235 - Unteraufträge, Eignungsleihe; nur bei Bedarf mit dem Angebot einzureichen

10. Sonstiges Ausländische Bewerber haben vergleichbare, für den Sitz des Unternehmens geltende Nachweise vorzulegen. Der Bewerber bzw. die Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft (einschließlich eventueller Drittunternehmer) dürfen weder einen Eintrag im Gewerbezent- ralregister noch in den Sanktionslisten der EG-Antiterrorismusverordnung (EG) Nr. 2580/2001 und 881/2002 haben. Des Weiteren dürfen die Bewerber bzw. Mitglieder der Bewerbergemeinschaft nicht durch das Land Berlin wegen Verfehlungen gesperrt und vom Wettbewerb ausgeschlossen sein.

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B. Eigenerklärung Berufshaftpflichtversicherung Ich/wir erklären, dass ich/wir

☐ über eine Berufshaftpflichtversicherung mit den im Folgenden genannten Deckungssummen verfügen

☐ über eine Berufshaftpflichtversicherung verfügen und die Deckungssummen im Auftragsfall auf die im Folgenden genannten Deckungssummen erhöhen werden

☐ im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung mit den im Folgenden genannten De- ckungssummen abschließen werden

Einen entsprechenden Nachweis habe/ich wir als Anlage beigefügt.

Hinweis der Auftraggeberin: Hat ein Bieterhaben die Mitglieder einer Bietergemeinschaft zurzeit keinen ausreichenden Versicherungsschutz, kann der Nachweis der geforderten Deckungssummen durch die schriftliche Zusage eines Versicherers erfolgen, dass der Versicherer im Auftragsfall bereit ist, eine solche Versicherung abzuschließen.

Als Mindestanforderung an die Eignung und für die Berücksichtigung im weiteren Vergabeverfahren gelten folgende Anforderungen an die Versicherungsbedingungen:

Die Deckungssummen dieser Versicherung müssen mindestens betragen:

a) für Personenschäden 1 Mio. EUR

b) für sonstige Schäden 1 Mio. EUR (Sach- und Vermögensschäden)

je Schadensereignis und einer Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres mit mindestens dem Dreifachen der Deckungssummen.

Bei Bietergemeinschaften muss jedes einzelne Mitglied der Bewerbergemeinschaft über eine den Min- destanforderungen entsprechende Berufshaftpflichtversicherung verfügen:

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Anlagen

Vertraulichkeitserklärung Antikorruptionsrichtlinie der Berlin TXL Management Erklärung Sanktionsliste Russland Versicherungsnachweis Erklärung Sanktionsliste Russland

Die nachstehende Eintragung des Erklärenden gilt für alle Teile des Eignungsformblattes, inklusive der aufgeführten Anlagen.

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