1d - Teilnahmeantrag Nachunternehmer.docx

Verhandlungsverfahren zur Vergabe eines Planungsauftrages

Auftraggeber: Westpfalz-Klinikum GmbH Hellmut-Hartert-Straße 1, 67655 Kaiserslautern

Teilnahmewettbewerb

Maßnahme: Sanierung der zentralen Bettenaufbereitung im Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern

Einreichungstermin: 25.11.2026, 12:00 Uhr (elektronisch über die Vergabeplattform)

Bewerbungsbogen / Eigenerklärung „Nachunternehmer“ für die

Objektplanung Gebäude (§ 34 HOAI),

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben.

Folgende Anlagen sind dieser Erklärung beigefügt:

Anlage - 2a. Erklärung nach LTTG für den Nachunternehmer

Anlage - 2b. Erklärung zu EU-Sanktionen gegen Russland für den Nachunternehmer

1. Angaben zum Nachunternehmer

Kontaktdaten:

Ist der Bewerber eine juristische Person, hat er seinem Teilnahmeantrag einen Handelsregisterauszug oder einen den Rechtsvorschriften seines Heimatstaates entsprechenden Nachweis vorzulegen.

2. Angaben zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

2.1 Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 GWB Abs. 1 Nr. 1-10 GWB und § 123 Abs.4 Nr. 1-2 GWB

Auszug aus § 123 GWB:

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

Die zutreffenden Aussagen sind anzukreuzen und ggf. zu begründen:

[ ] Ich/wir erkläre(n) mit Unterzeichnung dieser Erklärung, dass keine der vorstehend dargestellten Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 Nr. 1-10 GWB und § 123 Abs.4 Nr. 1-2 GWB zutreffen.

[ ] Ich/wir erkläre(n) darüber hinaus, dass ich/wir meiner/unserer Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie zur Zahlung der Beiträge zur Sozialversicherung ordnungsgemäß nachgekommen bin/sind.

oder

[ ] Ich/wir erkläre(n) mit Unterzeichnung dieser Erklärung, dass vorstehend dargestellte Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 Nr. 1-10 GWB und § 123 Abs.4 Nr. 1-2 GWB zutreffen, und zwar:

[ ] Ich/wir erkläre(n) darüber hinaus, dass ich/wir meiner/unserer Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie zur Zahlung der Beiträge zur Sozialversicherung nicht ordnungsgemäß nachgekommen bin/sind.

Erläuterung:

2.2 Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 124 GWB

Zu § 124 GWB erkläre/n ich/wir mit Unterzeichnung dieser Erklärung, dass:

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. das Unternehmen zahlungsfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens weder ein Insolvenzverfahren noch ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist und das Unternehmen sich weder in Liquidation befindet noch seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

4. das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. kein Interessenskonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

6. keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung dieses Vergabeverfahrens einbezogen war und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen wirksam beseitigt werden kann,

7. das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat,

9. das Unternehmen

a) nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) keine fahrlässigen oder vorsätzlich irreführenden Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

10. das Unternehmen nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden ist.

Die zutreffenden Aussagen sind anzukreuzen und ggf. zu begründen:

[ ] Ich/wir erkläre(n) mit Unterzeichnung dieser Erklärung, dass keine der vorstehend dargestellten Sachverhalte nach § 124 GWB bzw. §§ 19, 21 MiLoG in meiner/unserem Person/Unternehmen vorliegen bzw. dieser/m zuzurechnen sind.

[ ] Gegen mich/uns ist kein Ermittlungs- und/oder Ordnungswidrigkeitenverfahren im oben genannten Sinne anhängig.

oder

[ ] Gegen mich/uns ist

[ ] ein Ermittlungsverfahren

[ ] ein Ordnungswidrigkeitenverfahren

wegen einer Zuwiderhandlung gegen gesetzliche Vorschriften anhängig, die als schwere Verfehlung im Sinne des § 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB einzustufen sein könnte.

[ ] Ich/wir bin/sind wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße belegt worden.

Im Falle eines anhängigen Verfahrens sind die genauen Umstände im Folgenden darzulegen und zu begründen (ggf. auf gesonderter Anlage):

Mir/uns ist bewusst, dass wissentliche Falschangaben in den vorstehenden Erklärungen

• meinen/unseren Ausschluss von der Auftragserteilung gem. § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB
• im Falle der Auftragserteilung eine fristlose Kündigung des Vertrages

zur Folge haben können.

Hinweis: Der Auftraggeber behält sich vor, Auskünfte und Bestätigungen/Nachweise, die zur Überprüfung der Eigenerklärung dienen, zu verlangen und einzuholen.

2.3 Bestehen Abhängigkeiten von Ausführungs- oder Lieferinteressen i.S.d. § 73 Abs. 3 VgV?

[ ] Ja [ ] Nein

Falls Ja, welche:

3. Angaben zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit

Angaben zum Umsatz des Nachunternehmers

Gesamtumsatz pro Jahr in den letzten drei Geschäftsjahren, Honorare in Tausend Euro, netto:

Jahr: 2023, Umsatz:       Tausend €

Jahr: 2024, Umsatz:       Tausend €

Jahr: 2025, Umsatz:       Tausend € (ggf. geschätzt)

Umsatz bei entsprechenden Leistungen (aus dem Leistungsbereich gemäß der vorgesehenen Nachunternehmerleistung) in den letzten drei Geschäftsjahren, Honorare in Tausend Euro, netto:

Jahr: 2023, Umsatz:       Tausend €

Jahr: 2024, Umsatz:       Tausend €

Jahr: 2025, Umsatz:       Tausend € (ggf. geschätzt)

4. Angaben zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit

Angaben zur Anzahl der Beschäftigten des Nachunternehmers

Anzahl Beschäftigte (festangestellte Vollzeitäquivalente)

• ohne Auszubildende, Praktikanten, freie Mitarbeiter und Hilfskräfte
• inklusive Geschäftsführung/Büroinhaber

Anzahl festangestellte Vollzeitbeschäftigte 2023:

davon Geschäftsführung:

Architekten / Ingenieure / M.Sc. / B.Sc.:

Techniker / Meister:

Zeichner / sonst. Mitarbeiter:

Anzahl festangestellte Vollzeitbeschäftigte 2024:

davon Geschäftsführung:

Architekten / Ingenieure / M.Sc. / B.Sc.:

Techniker / Meister:

Zeichner / sonst. Mitarbeiter:

Anzahl festangestellte Vollzeitbeschäftigte 2025:

davon Geschäftsführung:

Architekten / Ingenieure / M.Sc. / B.Sc.:

Techniker / Meister:

Zeichner / sonst. Mitarbeiter:

Anzahl festangestellte Vollzeitbeschäftigte 2026:

davon Geschäftsführung:

Architekten / Ingenieure / M.Sc. / B.Sc.:

Techniker / Meister:

Zeichner / sonst. Mitarbeiter:

5. Verpflichtungserklärung

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, im Falle der Auftragsvergabe an den o. g. Bewerber/Bieter diesem mit den Fähigkeiten (Mittel/Kapazitäten) meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsbereich(e) zur Verfügung zu stehen.