D01_Rettungswache-Süd-OP-Geb_Bewerberbogen.docx

Bewerberbogen / Teilnahmeantrag

(vom Bewerber bzw. von allen Mitgliedern einer Bewerbergemeinschaft vollständig auszufüllen)

Hinweise:

• Der vorliegende Bewerberbogen ist vollständig auszufüllen.
• Die Richtigkeit der getätigten Angaben ist per Angabe der bevollmächtigten Vertretung zu bestätigen.
• Beachten Sie die zwingend zu erfüllenden Mindeststandards (siehe Bekanntmachung und Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb).
• Im Falle einer Bewerbergemeinschaft kann dieser Bewerberbogen von bis zu fünf Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft ausgefüllt werden. Sollte die Bewerbergemeinschaft mehr als fünf Mitglieder umfassen, ist die Datei zu kopieren und die entsprechenden Felder sind von den weiteren Mitgliedern in der kopierten Datei auszufüllen.

Anlagen zum Teilnahmeantrag (vom Bieter anzukreuzen):

Folgende Anlagen sind zusätzlich zu diesem Bewerberbogen Bestandteil meines / unseres Teilnahmeantrages:

[ ] Verpflichtungs- und Eignungserklärung Unterauftragnehmer

(falls zutreffend von jedem Unterauftragnehmer einzeln auszufüllen und beizufügen)

[ ] Verpflichtungserklärung und Ausschlusskriterien Eignungsleihe

(falls zutreffend von jedem Eignungsverleiher einzeln auszufüllen und beizufügen)

[ ] Falls vorhanden weitere Angaben zu den unter Kapitel 8 angegebenen Referenzprojekten (als separate PDF-Datei „U1_Büroreferenzen“)

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Inhaltsverzeichnis

1 Teilnahmeantrag

2 Erklärung zur Verordnung (EU) 2022/576 (Sanktionen)

3 Angaben zu Bewerbergemeinschaft, Unterauftragnehmern und Eignungsleihe

3.1 Bewerbergemeinschaft

3.2 Verzeichnis der Unterauftragnehmer

3.3 Angaben zur Eignungsleihe

4 Angaben zu Ausschlusskriterien

5 Angaben zur Haftpflichtversicherung

6 Erklärung über den Umsatz des Unternehmens

7 Erklärung über die Mitarbeiterzahl des Unternehmens

8 Angaben zu den Referenzprojekten des Unternehmens

8.1 Angaben zu der Mindestreferenz

8.2 Angaben zu den zu wertenden Referenzen

Teilnahmeantrag

Hiermit bewerbe(n) ich/wir mich/uns um die Teilnahme am Wettbewerb für die oben bezeichneten Leistungen.

Ich/Wir erkläre(n),

[ ] dass ich/wir alle Leistungen im eigenen Betrieb ausführen werde(n) oder

[ ] dass ich/wir alle Leistungen, die nicht in Kapitel 3.2 (Verzeichnis der Unterauftragnehmer) aufgeführt sind, im eigenen Betrieb ausführen werde(n).

Ich/Wir erkläre(n),

[ ] dass ich/wir die in Kapitel 3.3 (Leistungen anderer Unternehmen (Eignungsleihe)) aufgeführten Kapazitäten anderer Unternehmen zum Nachweis meiner/unserer wirtschaftlichen, finanziellen, technischen und/oder beruflichen Leistungsfähigkeit in Anspruch nehmen.

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir bzw. ggf. die weiteren Mitglieder der Bewerbergemeinschaft und ggf. die eingesetzten Unterauftragnehmer zur Durchführung der zu vergebenden Leistungen berechtigt bin/sind und die berufsrechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfülle(n).

Ich/Wir erkläre(n), dass

• mir/uns zugegangene Änderungen der Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb Gegenstand meines/unseres Teilnahmeantrages sind.
• ich/wir nicht zum Kreis der für einen Auftraggeber im Vergabeverfahren als voreingenommen geltende natürliche Personen nach § 124 (1) Nr. 6 GWB gehöre(n).

Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit der vor- und nachstehenden Angaben und bin/sind mir/uns über die Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst und dass eine falsche Angabe i. d. Regel den Ausschluss aus dem Bewerberkreis zur Folge hat.

Erklärung zur Verordnung (EU) 2022/576 (Sanktionen)

[ ] Ich/Wir erkläre(n),

dass ich/wir (Bewerber, ggf. Mitglieder der Bewerbergemeinschaft und ggf. Unterauftragnehmer) gemäß Art. 5 k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren

1. kein russischer Staatsangehöriger oder eine in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Person, Organisation oder Einrichtung bin/sind,
2. keine juristische Person, Organisation oder Einrichtung, deren Anteile zu über 50% unmittelbar oder mittelbar von einer unter Nr. a genannten Organisation gehalten werden bin/sind,
3. keine natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handelt,

bin/sind

und

dass ich/wir im Rahmen der Leistungserbringung auch keine solchen Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n), sobald auf diese mehr als 10 % des Auftragswertes entfällt.

[ ] Abweichend von dem ersten Absatz erkläre(n) ich/wir, dass

[ ] die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen ausschließlich oder in ausreichender Menge nur durch russische Staatsangehörige oder eine in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Person möglich (gem. Artikel 5 k Abs. 2 c der Verordnung (EU) 2022/576) ist,

[ ] der Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union erfolgen kann (gem. Artikel 5 k Abs. 2 e der Verordnung (EU) 2022/576),

[ ] der Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossilen Brennstoffen, die in Anhang XXII der Verordnung RU 2022/576 aufgeführt sind, bis 10. August 2022 erfolgen muss (gem. Artikel 5 k Abs. 2 f der Verordnung (EU) 2022/576).

Der Auftraggeber kann die Erfüllung dieser Verträge genehmigen. Als Nachweis sind vom Auftragnehmer auf gesondertes Verlangen geeignete Unterlagen für das Vorliegen dieser Ausnahmetatbestände vorzulegen.

Angaben zu Bewerbergemeinschaft, Unterauftragnehmern und Eignungsleihe

Bewerbergemeinschaft

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Angaben zur Eignungsleihe

Angaben zu Ausschlusskriterien

Angaben zur Haftpflichtversicherung

Erklärung über den Umsatz des Unternehmens

Mindestanforderung:

Der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft muss im Mittel der letzten drei Jahre mindestens einen Umsatz in Höhe von 0,4 Mio. EUR brutto nachweisen.

Hinweise:

• Die Umsätze von Bewerbergemeinschaften werden addiert.
• Die Umsätze von Unterauftragnehmern (sofern keine wirtschaftliche Eignungsleihe vorliegt) werden nicht mit einberechnet.

Erklärung über die Mitarbeiterzahl des Unternehmens

Angaben zu den Referenzprojekten des Unternehmens

Hinweise:

• Gewertet werden Unternehmensreferenzen des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft seit 2020 (d. h. die nachzuweisenden Leistungsphasen müssen zwischen dem 01.01.2020 und Einreichung des Teilnahmeantrages abgeschlossen sein). Der Projektstart kann bereits vor 2020 erfolgt sein. Referenzprojekte, die von einem der vorgesehenen Teammitglieder für ein anderes Büro erbracht wurden, werden nicht anerkannt.
• Weitere Informationen zu den Mindestanforderungen sowie zu den Wertungskriterien können der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb (Datei: 01_Rettungswache-Süd-OP-Geb_Teilnahmewettbewerb.pdf) entnommen werden.
• Ausschließlich die in den folgenden Referenzbögen eingetragenen Referenzprojekte werden gewertet. Die Einreichung weiterer Referenzen führt nicht zu einer Erhöhung der zu erreichenden Punktzahl. Weitere eingereichte Referenzen werden daher nicht gewertet.
• Die Referenzblätter sind vollständig auszufüllen.
• Soweit vorhanden werden Sie gebeten weitere Projektinformationen zu den in den folgenden Referenzbögen benannten Referenzen beizufügen (z.B. eigene Referenzbeschreibungen und Auftraggeberbestätigungen). Bitte reichen Sie lediglich weiterführende Informationen zu den in folgenden Referenzbögen bereits angegeben Referenzen ein. Weitere Referenzen werden nicht gewertet.

Angaben zu der Mindestreferenz

Mindestanforderung:

Der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft muss mindestens nachweisen:

Eine Referenz über die Erbringung von Objektplanungsleistungen Gebäude (mind. Lph 4 - 6 und 8) für den Neubau, Anbau/Erweiterung oder Umbau/Sanierung eines der folgenden Gebäudearten:

• • • • Feuerwehrgerätehäuser / Feuerwachen / Feuerwehrtechnische Zentrale,
      • Rettungswachen und Leitstellen mit Fahrzeug- oder Einsatzbereichen,
      • Einsatz-, Rettungs- und Katastrophenschutzgebäude anerkannter Hilfsorganisationen*, insbesondere des Arbeiter-Samariter-Bundes, der Deutschen Lebens-Rettungs-Gesellschaft, des Deutschen Roten Kreuzes, der Johanniter-Unfall-Hilfe und des Malteser Hilfsdienstes,
      • Gebäude des Katastrophenschutzes oder des Technischen Hilfswerks*,

*Voraussetzung für die nachzuweisende Mindestreferenz ist, dass das Referenzgebäude über Fahrzeug-, Geräte-, Werkstatt-, Lager- oder sonstigen betrieblichen Funktionsflächen sowie auch zugehörigen Verwaltungs-, Aufenthalts-, Umkleide-, Bereitschafts- oder Sozialbereiche verfügt. Die bloße Trägerschaft oder Nutzung durch eine Einsatz- oder Hilfsorganisation ist für sich allein nicht ausreichend, z.B. wenn es sich um ein reines Verwaltungsgebäude handelt

Hinweise:

Die hier eingetragene Referenz wird lediglich auf Einhaltung der Mindeststandards geprüft.

Sofern diese Referenz ebenso zur Wertung (bzw. zur Bepunktung) herangezogen werden soll, ist die Referenz erneut unter dem Kapitel 8.2 („Angaben zu den zu wertenden Referenzen“) einzutragen.

Angaben zu den zu wertenden Referenzen