Bezeichnung der Leistung
| Projekt: | Neubau Rettungswache Süd am Johannes Wesling Klinikum in Minden |
| Leistung: | Objektplanung Gebäude und weitere besondere Leistungen |
Verpflichtungserklärung Eignungsleihe
(von jedem Eignungsverleiher auszufüllen)
| Angaben zum Eignungsverleiher | |
| Name des Unternehmens: | |
| Inhaber bzw. Geschäftsführer: | |
| Ansprechpartner: | |
| Straße: | |
| Postleitzahl, Ort: | |
| Telefonnummer: | |
| E-Mail-Adresse: |
Ich/wir verpflichte/n mich/uns im Falle der Auftragserteilung an den Bewerber die im Bewerberbogen aufgeführten Kapazitäten für die wirtschaftliche, finanzielle, technische und/oder berufliche Leistungsfähigkeit bereitzustellen.
| (Ort) | (Datum) | (Bevollmächtigte Vertretung des Eignungsverleihers in Druckbuchstaben) |
Haftungserklärung im Rahmen der finanziellen oder wirtschaftlichen Eignungsleihe:
(bei ausschließlich technischer und/oder beruflicher Eignungsleihe nicht erforderlich)
| Der Bewerber bzw. Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des nachstehend unterzeichnenden Unternehmens in Anspruch. Dieses verpflichtet sich gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o. g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe zu haften. |
| (Ort) | (Datum) | (Bevollmächtigte Vertretung des Eignungsverleihers in Druckbuchstaben) |
Angaben zu Ausschlusskriterien des Eignungsverleihers
(von jedem Eignungsverleiher auszufüllen)
[ ] Hiermit versichere / versichern ich / wir, dass für das oben genannte Unternehmen keine Ausschlussgründe nach §§ 123 und 124 GWB vorliegen.
– oder –
[ ] Hiermit versichere / versichern ich / wir, dass für das oben genannte Unternehmen keine Ausschlussgründe nach § 123 und 124 GWB vorliegen, außer der nachstehend genannten Ausschlussgründe.
| Folgende Ausschlussgründe liegen vor: |
| Weitere Angaben zu den dargestellten Ausschlussgründen (z. B. ergriffene Selbstreinigungsmaßnahmen): |
| (Ort) | (Datum) | (Bevollmächtigte Vertretung des Eignungsverleihers in Druckbuchstaben) |