| Firma (Name und vollständige Anschrift) | |||||||||||||||||
| Referenzbescheinigung | |||||||||||||||||
| Vom Referenznehmer auszufüllen: | |||||||||||||||||
| Referenzgeber: Bauherr/Auftraggeber | [ ] vertreten durch | ||||||||||||||||
| Name | Name | ||||||||||||||||
| Anschrift | Anschrift | ||||||||||||||||
| Telefonnummer | Telefonnummer | ||||||||||||||||
| E-Mail-Adresse | E-Mail-Adresse | ||||||||||||||||
| Bezeichnung des Bauvorhabens | |||||||||||||||||
| Ausgeführte Leistung | [ ] Einzelleistung[1] | [ ] Komplettleistung[2] | |||||||||||||||
| Ort der Ausführung (Ort, Straße) | |||||||||||||||||
| Ausführungszeit (Monat/Jahr) | Baubeginn | Fertigstellung | |||||||||||||||
| vertraglich gebunden als | [ ] Hauptauftragnehmer | [ ] ARGE-Partner | [ ] Nachunternehmer | ||||||||||||||
| Art der Baumaßnahme | [ ] | Neubau | [ ] | Umbau | [ ] | Denkmal | |||||||||||
| Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie des BMUB zur Durchführung eines PQ - Verfahrens ( https://www.pq-verein.de/anlage264296binary ), auf die sich die Referenz bezieht | |||||||||||||||||
| Nummer | Bezeichnung | ||||||||||||||||
| Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Bei Komplettleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme | |||||||||||||||||
| Bei Einzelleistung: Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer | ||||
| Bei Komplettleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke | ||||
| Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen Bei Komplettleistung: Eventuelle Besonderheiten der Ausführung | ||||
| Bei Einzelleistung: Auftragswert der vorgenannten Leistungen (netto in €) | ||||
| Bei Komplettleistung: Auftragswert der vorgenannten Maßnahme (netto in €) | ||||
| Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben meine Zuverlässigkeit beeinträchtigen. | ||||
| (Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Referenznehmer) | ||||
| Nur vom Referenzgeber auszufüllen | ||||||||
| Die Leistungen sind | ||||||||
| [ ] | auftragsgemäß durchgeführt worden. | |||||||
| [ ] | im Ergebnis auftragsgemäß durchgeführt worden, folgende Feststellungen wurden während der Abwicklung gemacht: | |||||||
| [ ] | Verstöße gegen Obliegenheiten und Pflichten gemäß § 4 Abs. 2 VOB/B | |||||||
| [ ] | die Einhaltung der Vertragsfristen wurde schriftlich angemahnt | |||||||
| [ ] | wiederholte Aufforderung zur Mängelbeseitigung während der Bauausführung | |||||||
| [ ] | dem Auftragnehmer wurde schriftlich Kündigung angedroht | |||||||
| [ ] | die Abnahme wurde wegen wesentlicher Mängel vorübergehend verweigert | |||||||
| [ ] | wiederholte Aufforderung zur Vervollständigung der Rechnungsunterlagen | |||||||
| [ ] | Die Schlussrechnung musste durch den Auftraggeber erstellt werden. | |||||||
| [ ] | ||||||||
| [ ] | nicht auftragsgemäß ausgeführt worden. | |||||||
| [ ] | wegen Kündigung nicht fertig gestellt worden. | |||||||
| Ansprechpartner ist | ||||||||
| im | ||||||||
| Tel. | Fax | |||||||
| Einer Veröffentlichung zum Zwecke der Präqualifikation des Unternehmens wird zugestimmt. Die Richtigkeit folgender Angaben * stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen * Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer * Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke * Auftragswert der vorgenannten Leistungen (soweit es sich um Nachunternehmerleistungen handelt) liegt in der alleinigen Verantwortung des Unternehmens und wird mit der Unterschrift durch den Referenzgeber ausdrücklich nicht bestätigt. | ||||||||
| (Ort, Datum, Stempel, Unterschrift) |