Formular zur Eigenerklärung
Teil I: Angaben zum Vergabeverfahren
| Auftraggeber: | Landeshauptstadt Dresden Vertreten durch Amt 56 / EB Städtisches Klinikum Dresden PF 12 00 20 01001 Dresden |
| Projekt: | Klimagerechte Sanierung und Weiterentwicklung des denkmalgeschützten Mittelparks am Standort Friedrichstadt des Städtischen Klinikums Dresden |
| Leistung: | Freianlagenplanung entspr. des Leistungsbildes § 39 HOAI 2021 für die KGR 500 in den LPH 1 bis 8, stufenweise Beauftragung |
| Vergabenummer: | 2026-GB313-00026 |
| Verfahrensart: | Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb |
| Einreichungstermin: | bis zum: 19.10.2026, 15:00 Uhr |
Teilnahmebedingungen:
Das ausgefüllte Formular ist mit den darin geforderten entsprechenden Anlagen ausschließlich elektronisch über evergabe.de einzureichen. Die Einreichung der Teilnahmeanträge und Angebote per Post, per Telefax, per E-Mail oder über die Nachrichtenfunktion der Vergabeplattform ist nicht zulässig und führt zum Ausschluss vom Verfahren. Die Erklärungen müssen in Textform erfolgen.
Darüber hinaus sind die Teilnahmebedingungen gemäß Bekanntmachung zu beachten.
Hinweis für ausländische Unternehmen:
Die nachfolgend aufgeführten Eigenerklärungen sind wie im jeweiligen Punkt benannt oder gleichwertig entsprechend dem Herkunftsland des Unternehmens abzugeben.
Teil II: Art der Bewerbung
| Bewerbung ist eine: | [ ] Einzelbewerbung |
| [ ] Bewerber-/Bietergemeinschaft | |
| Bei einer Bewerber-/Bietergemeinschaft: | |
| 1. a) Angabe, welche Funktion der Wirtschaftsteilnehmer unter Teil III in der Gruppe ausübt | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| 1. b) Angabe, welche weiteren Wirtschaftsteilnehmer mit ihm gemeinsam am Vergabeverfahren teilnehmen | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| 1. c) ggf. Bezeichnung der teilnehmenden Gruppe | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Bei einer Bewerber-/Bietergemeinschaft ist die Erklärung über die gesamtschuldnerische Haftung und den/die bevollmächtigen Vertreter als Anlage beizufügen. (Formblatt im Anhang). | Anlage Nr. Nummer |
| Bei einer Bewerber-/Bietergemeinschaft gemäß § 43 (2) VgV ist das Formular zur Eigenerklärung von jedem Mitglied separat vorzulegen. Der Teil V kann gemeinsam ausgefüllt werden. | Anlage Nr. Nummer |
Teil III: Angaben zum Wirtschaftsteilnehmer
Allgemeine Angaben zum Unternehmen
| Firmenname: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Anschrift | |
| Straße, Hausnummer: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| PLZ: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ort: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Kontaktperson(en) | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Telefon: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| E-Mail: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Internetadresse: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
Angaben zur Präqualifizierung
| Ist Ihr Unternehmen im Amtlichen Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (AVPQ) eingetragen? (https://amtliches-verzeichnis.ihk.de) Falls ja, geben Sie bitte folgende Daten an: | |
| Zertifikatsnummer: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Zugangscode: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Die Angaben in folgenden Abschnitten können durch die Präqualifizierung nachgewiesen werden: * Teil III: Punkt A.2. bis B. * Teil IV: wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit Ggf. verlangt der Auftraggeber Aufklärung zu den im PQ-Verzeichnis eingestellten Unterlagen im Vergabeverfahren. |
Weitere Unternehmensangaben
| Zweigstellen, Niederlassungen: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Rechtsform gemäß § 43 (1) VgV: (freiberuflicher Architekt, Ingenieur, GbR, PartG, PartGmbB, GmbH, AG …) | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Umsatzsteuer-Identifikationsnummer: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
Eintrag in Berufsregister (gemäß § 44 VgV)
| Eintrag in Handels- oder Partnerschaftsregister? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Name des Bewerbers / der verantwortlichen Führungskraft: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Eintrag in Berufsregister z. B. Architekten-/Ingenieurkammer | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Bei ja: Kopie des Registereintrags beifügen | Anlage Nr. Nummer |
Eintrag in ein Handels- oder Partnerschaftsregister (gemäß § 44 VgV)
| Eintrag in Handels- oder Partnerschaftsregister? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Bei ja: Kopie des aktuellen Handels oder-Partnerschaftsregisterauszuges beifügen | Anlage Nr. Nummer | |
| Bei nein: Begründung (z. B. freiberuflicher Architektoder Ingenieur) | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Der Handels- oder Partnerschaftsregisterauszug muss die aktuellen Verhältnisse widerspiegeln, darf jedoch nicht älter als 12 Monate zum Schlusstermin der Bewerbungsfrist des Teilnahmeantrags sein. |
Vertretungsberechtigung
| Vertretungsberechtigter, z. B. Bevollmächtigter, Zeichnungsberechtigter (Eintragungen nur erforderlich, wenn Angaben nicht aus Handelsregister- oder Partnerschaftsregisterauszug hervorgehen) | |
| Vollständiger Name: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Position / beauftragt als: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Anschrift (des Unternehmens) | |
| Straße: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| PLZ / Ort: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Telefon: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| E-Mail: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Weitere Information zur Vertretungsberechtigung (Form, Umfang, Zweck, Vollmacht): | Anlage Nr. Nummer |
Zwingende und fakultative Ausschlussgründe (§§ 123, 124 GWB)
| Liegen für den Wirtschaftsteilnehmer Ausschlussgründe nach §§ 123 und 124 GWB vor? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, ist als Anlage eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält. | Anlage Nr. Nummer | |
Ausschlussgründe im Zusammenhang mit Sanktionen gegen Russland im Bereich der Vergabe öffentlicher Aufträge und Konzessionen
| Mit der am 8. April 2022 im EU-Amtsblatt veröffentlichten Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, wurden seit Ausbruch des russischen Angriffskriegs gegen die Ukraine erstmals auch Sanktionen erlassen, die die Vergabe und die Ausführung öffentlicher Aufträge und Konzessionen ab Erreichen der EU-Schwellenwerte nach § 106 GWB betreffen. Die Verordnung (EU) Nr. 833/2014 wurde im Folgenden mehrfach geändert, zuletzt durch die Verordnung (EU) 2025/395. |
| Eigenerklärung zur Verordnung (EU) Nr. 2025/395 |
| Ich erkläre / wir erklären, dass ich / mein Unternehmen nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der aktuellen Fassung der Verordnung (EU) 2025/395 genannten Personen und Unternehmen gehören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, insbesondere 1. a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, 2. b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder 3. c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln**.** Ich / Wir erkläre/n weiterhin, dass auch keine Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher beauftragt werden, die zu den in Buchstabe a) bis c) genannten Unternehmen gehören bzw. dass diese beauftragten Leistungen weniger als 10 % des Auftragswertes betragen. |
Abhängigkeiten und Schutzrechte
| Bestehen Abhängigkeiten von Ausführungs- und Lieferinteressen nach § 73 (3) VgV? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, benennen Sie bitte die Art der Abhängigkeit: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Bestehen für den Auftragsgegenstand gewerbliche Schutzrechte oder sind diese beantragt oder werden nach § 53 (8) VgV erwogen? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, benennen Sie diese bitte: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
Teil IV: Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
Erklärung zu Umsätzen
| Erklärung zu den durchschnittlichen Honorarumsätzen im Bereich Freianlagenplanung des Wirtschaftsteilnehmers gemäß § 45 (1) Nr. 1 VgV, soweit sie die Leistungen der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre betreffen (in EUR brutto) Hinweis: Besteht das Unternehmen noch keine drei Jahre, so ist der Umsatz für die Dauer des Bestehens anzugeben. (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen) | |||
| Jahr | Jahr | Jahr | Jahr |
| Honorarumsatz | Umsatz EUR | Umsatz EUR | Umsatz EUR |
Angaben zur Haftpflichtversicherung
| Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung im Zusammenhang mit der zu vergebenden Leistung gemäß § 45 (1) Nr. 3 VgV, über mindestens (pro Versicherungsjahr oder je Schadenfall): 3,0 Mio. EUR für Personenschäden sowie 1,0 Mio. EUR für Sach- und Vermögensschäden, zweifache Maximierung Werden die geforderten Deckungssummen und/oder die zweifache Maximierung nicht erreicht, so ist eine Erklärung des Versicherers beizufügen, dass die Deckungssummen / die Maximierung im Auftragsfall angepasst werden oder im Auftragsfall eine objektbezogene Versicherung abgeschlossen wird. Bei Bewerbergemeinschaften ist der Nachweis von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft zu erbringen. Für geplante Nachunternehmer muss keine Versicherungsbestätigung vorliegen. Der Nachweis des Versicherers darf nicht älter als 12 Monate zum Ablauf der Teilnahmefrist sein. Der Nachweis ist als Anlage beizufügen! | |
| Versicherungsträger: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Deckungssumme Personenschäden: | Deckungssumme EUR |
| Deckungssumme Sach- und Vermögensschäden: | Deckungssumme EUR |
| Maximierung im Schadensfall: | X -fach |
| Nachweis der Versicherung: | Anlage Nr. Nummer |
Teil V: Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
Angaben zu Unterauftragnehmern gemäß § 36 VgV
| Beabsichtigt der Wirtschaftsteilnehmer einen Teil des Auftrags an Dritte weiterzugeben? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, ist spätestens mit der Abgabe des Angebotes die Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (§ 36 VgV) beizufügen. (Formblatt im Anhang) | Anlage Nr. Nummer |
Angaben zur Inanspruchnahme der Kapazitäten anderer Unternehmen (Eignungsleihe)
| Hinweis:Um die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle sowie die technische und berufliche Leistungsfähigkeit zu erbringen, kann der Bewerber bzw. Bieter nach § 47 Abs. 1 VgV die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nehmen. Es muss in diesem Fall keine Bietergemeinschaft gebildet werden. Unter Eignungsleihe versteht man also die Inanspruchnahme z. B. von Referenzen oder Qualifikationen von Personen anderer Unternehmen, durch die der Auftrag im Umfang der Eignungsleihe ausgeführt werden soll. Sofern von anderen Unternehmen bestimmte Qualifikationen oder Referenzen benötigt werden, um die geforderten Mindestanforderungen erfüllen zu können, handelt es sich um Eignungsleihe. In diesem Fall ist die Verpflichtungserklärung des entsprechenden Unternehmens vorzulegen (Formblatt im Anhang). Gemäß § 47 (3) verlangt der Auftraggeber eine gemeinsame Haftung des Bewerbers oder Bieters sofern dieser die Kapazitäten eines anderen Unternehmens im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit in Anspruch nimmt. Des Weiteren verlangt er die Auftragsausführung des anderen Unternehmens für Leistungen entsprechend des Umfangs der Eignungsleihe. Beachten Sie bitte, dass dies auch für technische Fachkräfte oder technische Stellen gilt, die nicht unmittelbar dem Unternehmen des Wirtschaftsteilnehmers angehören, insbesondere für diejenigen, die mit der Qualitätskontrolle beauftragt sind. | ||
| Nimmt der Wirtschaftsteilnehmer gemäß § 47 (1) VgV zur Erfüllung der Eignungskriterien Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, ist die Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (§ 47 VgV) beizufügen. (Formblatt im Anhang) | Anlage Nr. Nummer |
Büroreferenzen gemäß § 46 (3) Nr. 1 i. V. m. § 75 (5) VgV
| Bearbeitungshinweise: Als erbrachte Leistungsphasen gelten beauftragte Leistungsphasen, die vom Bewerber selbst erbracht wurden. Eine Mehrfachnennung bei den Referenzen C.1. sowie C.2. ist nicht erlaubt. Dies führt zur Nichtwertung (= 0 Punkte) der Referenz C.2.. |
Mindestreferenz (Nichterfüllung der Mindestanforderungen führt zum Ausschluss vom Wettbewerb)
| BÜRO-MINDESTREFERENZ MR 1 Mindestreferenz (Nichterfüllung der Mindestanforderungen führt zum Ausschluss vom Wettbewerb) Ein Referenzprojekt zur Planung öffentlicher Freianlagen, mit der Aufgabe und der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar, Freianlagenkosten (KG 500) von mind. 0,75 Mio. EUR brutto, sowie einer Gesamt-Freifläche von mind. 5.000 m². Die Referenz umfasst mind. die durch den Bewerber erbrachten Leistungsphasen 2 bis 8 nach HOAI § 39 HOAI.Der Abschluss der LPH 8 muss im Zeitraum von September 2016 bis zum Ablauf der Teilnahmefrist liegen. (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen) | |
| Projektbezeichnung mit Anschrift: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Projektbeschreibung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Auftraggeber: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Freianlagenplanung im öffentlichen Bereich: | [ ] ja [ ] nein |
| Freianlagenkosten (KG 500) in EUR brutto**:** | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Größe Freifläche gesamt in m²: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| durch den Bewerber erbrachte Leistungsphasen zur Freianlagenplanung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Leistungszeitraum | |
| Leistungsbeginn (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Abschluss LPH 8/Übergabe Nutzer (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Referenzblätter: Beschreibung und Vorstellung des Projektes auf max. zwei DIN A4 Seiten. Die Darstellung muss so gestaltet sein, dass der AG in die Lage versetzt ist, anhand der bekanntgegebenen Kriterien bewerten zu können. Anlage Nr. Nummer |
-
- Weitere Büro-Referenz (Bei Nichterfüllung der gestellten Anforderungen wird die Referenz mit 0 Punkten bewertet)
| BÜRO-REFERENZ R 1 weitere Büro-Referenz (Bei Nichterfüllung der gestellten Anforderungen wird die Referenz mit 0 Punkten bewertet) Ein Referenzprojekt zur Planung öffentlicher Freianlagen, mit der Aufgabe und der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar, Freianlagenkosten (KG 500) von mind. 0,5 Mio. EUR brutto sowie einer Gesamt-Freifläche von mind. 2.500 m². Darüber hinaus sollen mind. 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein: * Historische Parkanlage * Versickerungs- oder Regenwassermanagement * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation * Einsatz nachhaltiger Materialien * Entsiegelung von Flächen Die Referenz umfasst mind. die durch den Bewerber erbrachten Leistungsphasen 2 bis 8 nach HOAI § 39 HOAI.Der Abschluss der LPH 8 muss im Zeitraum von September 2016 bis zum Ablauf der Teilnahmefrist liegen. (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen) | ||
| Projektbezeichnung mit Anschrift: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Projektbeschreibung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Auftraggeber: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Freianlagenplanung im öffentlichen Bereich: | [ ] ja [ ] nein | |
| Freianlagenkosten (KG 500) in EUR brutto**:** | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Größe Freifläche gesamt in m²: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| durch den Bewerber erbrachte Leistungsphasen zur Freianlagenplanung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Referenz erfüllt Kriterium * Historische Parkanlage Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Referenz erfüllt Kriterium * Versickerungs- oder Regenwassermanagement Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Referenz erfüllt Kriterium * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Referenz erfüllt Kriterium * Einsatz nachhaltiger Materialien Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Referenz erfüllt Kriterium * Entsiegelung von Flächen Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Leistungszeitraum | ||
| Leistungsbeginn (Monat/Jahr): | Monat/Jahr | |
| Abschluss LPH 8/Übergabe Nutzer (Monat/Jahr): | Monat/Jahr | |
| Referenzblätter: Beschreibung und Vorstellung des Projektes auf max. zwei DIN A4 Seiten. Die Darstellung muss so gestaltet sein, dass der AG in die Lage versetzt ist, anhand der bekanntgegebenen Kriterien bewerten zu können. Anlage Nr. Nummer |
Angaben zum Personal (Ausbildungsnachweise und Bescheinigungen über die berufliche Befähigung des Projektteams gemäß § 46 (1) i. V. m. § 46 (3) Nr. 2 und 6 VgV)
| Bearbeitungshinweise: Projektleiter und stellv. Projektleiter dürfen nicht in Personalunion auftreten. Geltende Ausbildungsabschlüsse: Meister/ Techniker/ Bachelor/ Master/ Diplom einschlägiger Fachrichtung (z.B. Landschaftsarchitekt o. glw.) – mind. EQR Level 6 - einer Universität/ FH oder vergleichbar * Die Berufserfahrung wird ermittelt ab dem Datum des geforderten Studiennachweises/Abschlusses bis zum Ablauf der Teilnahmefrist. Sollte der absolvierte Studiengang/Fachrichtung nicht aus dem Qualifikationsnachweis hervorgehen, ist ein entsprechender Nachweis, ggfs. eine entsprechende Eigenerklärung beizufügen. |
Angaben zum Projektleiter
| Name des Projektleiters: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Berufliche Qualifikation: Studiennachweis/Abschluss als Landschaftsarchitekt/Landschaftsplaner oder vergleichbar | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., belegt durch Anlage Nr. Nummer |
| Berufserfahrung in Jahren: (Mindestanforderung = 5 Jahre) | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Persönliche Referenz des Projektleiters Bearbeitungshinweis*:* Die persönliche Referenz kann mit einer bereits als Büro-Mindestreferenz MR 1 oder Büro-Referenz R 1 benannten Referenz identisch sein, sofern diese die Anforderungen der PL-Referenz erfüllt. Der PL kann die gleiche persönliche Referenz wie der stellv. PL oder der BÜ einreichen, sofern zutreffend. | |
| Mitwirkung in gleicher Funktion (PL) bei einer Referenz, die folgende Anforderungen erfüllt: Ein Referenzprojekt zur Planung öffentlicher Freianlagen, mit der Aufgabe und der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar, Freianlagenkosten (KG 500) von mind. 0,5 Mio. EUR brutto sowie einer Gesamt-Freifläche von mind. 2.500 m². Darüber hinaus sollen mind. 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein: * Historische Parkanlage * Versickerungs- oder Regenwassermanagement * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation * Einsatz nachhaltiger Materialien * Entsiegelung von Flächen Die Referenz umfasst mind. die durch den PL erbrachten Leistungsphasen 2 bis 7 nach HOAI § 39 HOAI. Der Abschluss der LPH 7 muss im Zeitraum von September 2016 bis zum Ablauf der Teilnahmefrist liegen. (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen) | |
| Projektbezeichnung mit Anschrift: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Projektbeschreibung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Auftraggeber: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Freianlagenplanung im öffentlichen Bereich: | [ ] ja [ ] nein |
| Freianlagenkosten (KG 500) in EUR brutto**:** | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Größe Freifläche gesamt in m²: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| durch den PL erbrachte Leistungsphasen zur Freianlagenplanung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Historische Parkanlage Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Versickerungs- oder Regenwassermanagement Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Einsatz nachhaltiger Materialien Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Entsiegelung von Flächen Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Leistungszeitraum | |
| Leistungsbeginn (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Abschluss LPH 7 (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Funktion des PL im Projekt: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenzblätter: Beschreibung und Vorstellung des Projektes auf max. zwei DIN A4 Seiten. Die Darstellung muss so gestaltet sein, dass der AG in die Lage versetzt ist, anhand der bekanntgegebenen Kriterien bewerten zu können. Anlage Nr. Nummer |
Angaben zum stellvertretenden Projektleiter
| Name des stellv. Projektleiters: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Berufliche Qualifikation: Studiennachweis/Abschluss als Landschaftsarchitekt/Landschaftsplaner oder vergleichbar | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., belegt durch Anlage Nr. Nummer |
| Berufserfahrung in Jahren: (Mindestanforderung = 5 Jahre) | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Persönliche Referenz des stellv. Projektleiters Bearbeitungshinweis*:* Die persönliche Referenz kann mit einer bereits als Büro-Mindestreferenz MR 1 oder Büro-Referenz R 1 benannten Referenz identisch sein, sofern diese die Anforderungen der stellv. PL-Referenz erfüllt. Der stellv. PL kann die gleiche persönliche Referenz wie der PL oder der BÜ einreichen, sofern zutreffend. | |
| Mitwirkung in gleicher Funktion (PL oder stellv. PL) bei einer Referenz, die folgende Anforderungen erfüllt: Ein Referenzprojekt zur Planung öffentlicher Freianlagen, mit der Aufgabe und der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar, Freianlagenkosten (KG 500) von mind. 0,5 Mio. EUR brutto sowie einer Gesamt-Freifläche von mind. 2.500 m². Darüber hinaus sollen mind. 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein: * Historische Parkanlage * Versickerungs- oder Regenwassermanagement * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation * Einsatz nachhaltiger Materialien * Entsiegelung von Flächen Die Referenz umfasst mind. die durch den stellv. PL erbrachten Leistungsphasen 2 bis 7 nach HOAI § 39 HOAI. Der Abschluss der LPH 7 muss im Zeitraum von September 2016 bis zum Ablauf der Teilnahmefrist liegen. (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen) | |
| Projektbezeichnung mit Anschrift: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Projektbeschreibung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Auftraggeber: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Freianlagenplanung im öffentlichen Bereich: | [ ] ja [ ] nein |
| Freianlagenkosten (KG 500) in EUR brutto**:** | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Größe Freifläche gesamt in m²: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| durch den stellv. PL erbrachte Leistungsphasen zur Freianlagenplanung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Historische Parkanlage Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Versickerungs- oder Regenwassermanagement Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Einsatz nachhaltiger Materialien Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Entsiegelung von Flächen Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Leistungszeitraum | |
| Leistungsbeginn (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Abschluss LPH 7 (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Funktion des stellv. PL im Projekt: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenzblätter: Beschreibung und Vorstellung des Projektes auf max. zwei DIN A4 Seiten. Die Darstellung muss so gestaltet sein, dass der AG in die Lage versetzt ist, anhand der bekanntgegebenen Kriterien bewerten zu können. Anlage Nr. Nummer |
-
- Angaben zum Bauüberwacher (BÜ)
| Name des Bauüberwachers: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Berufliche Qualifikation: Studiennachweis/Abschluss als Landschaftsarchitekt/Landschaftsplaner oder vergleichbar | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., belegt durch Anlage Nr. Nummer |
| Berufserfahrung in Jahren: (Mindestanforderung = 5 Jahre) | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Persönliche Referenz der Bauüberwachung Bearbeitungshinweis*:* Die persönliche Referenz kann mit einer bereits als Büro-Mindestreferenz MR 1 oder Büro-Referenz R 1 benannten Referenz identisch sein, sofern diese die Anforderungen der BÜ-Referenz erfüllt. Der BÜ kann die gleiche persönliche Referenz wie der PL oder der stellv. PL einreichen, sofern zutreffend. | |
| Mitwirkung in gleicher Funktion (BÜ) bei einer Referenz, die folgende Anforderungen erfüllt: Ein Referenzprojekt zur Planung öffentlicher Freianlagen, mit der Aufgabe und der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar, Freianlagenkosten (KG 500) von mind. 0,5 Mio. EUR brutto sowie einer Gesamt-Freifläche von mind. 2.500 m². Darüber hinaus sollen mind. 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein: * Historische Parkanlage * Versickerungs- oder Regenwassermanagement * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation * Einsatz nachhaltiger Materialien * Entsiegelung von Flächen Die Referenz umfasst mind. die durch den BÜ erbrachte Leistungsphase 8 nach HOAI § 39 HOAI. Der Abschluss der LPH 8 muss im Zeitraum von September 2016 bis zum Ablauf der Teilnahmefrist liegen. (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen) | |
| Projektbezeichnung mit Anschrift: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Projektbeschreibung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Auftraggeber: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Freianlagenplanung im öffentlichen Bereich: | [ ] ja [ ] nein |
| Freianlagenkosten (KG 500) in EUR brutto**:** | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Größe Freifläche gesamt in m²: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| durch den BÜ erbrachte Leistungsphasen zur Freianlagenplanung: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Historische Parkanlage Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Versickerungs- oder Regenwassermanagement Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Verwendung Hitzeresistenter Vegetation Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Einsatz nachhaltiger Materialien Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenz erfüllt Kriterium * Entsiegelung von Flächen Kurze nachvollziehbare Beschreibung: | [ ] ja [ ] nein Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Leistungszeitraum | |
| Leistungsbeginn (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Abschluss LPH 8/Übergabe Nutzer (Monat/Jahr): | Monat/Jahr |
| Funktion des BÜ im Projekt: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenzblätter: Beschreibung und Vorstellung des Projektes auf max. zwei DIN A4 Seiten. Die Darstellung muss so gestaltet sein, dass der AG in die Lage versetzt ist, anhand der bekanntgegebenen Kriterien bewerten zu können. Anlage Nr. Nummer |
| Durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl festangestellter Landschaftsarchitekten und -planer sowie Techniker/Meister des Wirtschaftsteilnehmers (ohne freie Mitarbeiter, Sekretariat, Praktikanten und Hilfskräfte) im Leistungsbild Freianlagenplanung in den letzten drei Geschäftsjahren gemäß § 46 (3) Nr. 8 VgV: (Bewertungskriterien sind der Bewertungsmatrix Stufe 1 zu entnehmen.) | ||
| Jahre | Beschäftigtenzahl insgesamt | Zahl der festangestellten Landschaftsarchitekten und -planer sowie Techniker/Meister im Leistungsbild Freianlagenplanung |
| 2023 | Nummer | Nummer |
| 2024 | Nummer | Nummer |
| 2025 | Nummer | Nummer |
| Durchschnitt: | Nummer | Nummer |
Teil VI: Abschlusserklärung
| Der Bewerber erklärt förmlich mit Abgabe des Teilnahmeantrages, dass die von ihm angegebenen Informationen genau und korrekt sind und er sich der Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst ist. | ||||
| Ort**,** Datum | Name und Firmenbezeichnung | |||
| Ort, Datum | Name und Firmenbezeichnung in Textform |
Anlagen zum Formular zur Eigenerklärung
| Nr. Nr. | Erklärung Bewerbergemeinschaft | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Formular zur Eigenerklärung weitere/s Mitglied/er Bewerbergemeinschaft | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Nachweis Eintrag in Berufsregister | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Nachweis Handelsregister-/Partnerschaftsregisterauszug | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | weitere Informationen zur Vertretungsberechtigung | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Erklärung zur Selbstreinigung nach § 125 GWB | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Nachweis über eine bestehende Berufshaftpflichtversicherung des Bewerbers bzw. eine Bestätigung des Versicherers über eine Erhöhung der Police auf die geforderten Summen und Maximierung im Auftragsfalle | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (§ 36 VgV) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (§ 47 VgV) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Darstellung Büro-Mindestreferenz MR 1 (max. 2 Blatt DIN A4) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Darstellung Büro-Referenz R 1 (max. 2 Blatt DIN A4) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | berufliche Qualifikation der vorgesehenen Projektleitung (Studien-/Ausbildungsnachweis) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Darstellung persönliche Referenz Projektleitung | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | berufliche Qualifikation der vorgesehenen stellvertretenden Projektleitung (Studien-/Ausbildungsnachweis) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Darstellung persönliche Referenz stellv. Projektleitung | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | berufliche Qualifikation der vorgesehenen Bauüberwachung / Objektüberwachung (Studien-/Ausbildungsnachweis) | [ ] ja | [ ] nein |
| Nr. Nr. | Darstellung persönliche Referenz Bauüberwachung | [ ] ja | [ ] nein |
Anlage Nr. Nr. Erklärung bei Bewerber-/Bietergemeinschaften
| Die Bewerber-/Bietergemeinschaft besteht aus den folgenden Unternehmen: | |
| (1) | dem bevollmächtigten Vertreter Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. (Name bzw. Firma des Mitglieds der Bewerber-/Bietergemeinschaft) |
| (2) | dem Mitglied Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. (Name bzw. Firma des Mitglieds der Bewerber-/Bietergemeinschaft) |
| (3) | dem Mitglied Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. (Name bzw. Firma des Mitglieds der Bewerber-/Bietergemeinschaft) |
| (4) | dem Mitglied Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. (Name bzw. Firma des Mitglieds der Bewerber-/Bietergemeinschaft) |
| Diese erklären, * dass der bevollmächtigte Vertreter die Bewerber-/Bietergemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber vertritt; * dass der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, im Rahmen des Vergabeverfahrens uneingeschränkt im Namen aller Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft zu handeln; * die Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haften - auch über die Auflösung der ARGE hinaus. | |
| zu (1) | Unterzeichnung des bevollmächtigten Unternehmens (Ort, Datum und Unterzeichnung in Textform)[1] |
| zu (2) | Unterzeichnung des Unternehmens 2 (Ort, Datum und Unterzeichnung in Textform)1 |
| zu (3) | Unterzeichnung des Unternehmens 3 (Ort, Datum und Unterzeichnung in Textform) 1 |
| zu (4) | Unterzeichnung des Unternehmens 4 (Ort, Datum und Unterzeichnung in Textform) 1 |
Anlage Nr. Nr. Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (§ 36 VgV)
| Bewerber/Bieter/Bietergemeinschaft: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Name, gesetzlicher Vertreter und Kontaktdaten des sich verpflichtenden Unternehmens: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter, die nachfolgend aufgeführten (Teil-)Leistungen zu erbringen. | |
| Beschreibung der (Teil-)Leistungen: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Zwingende und fakultative Ausschlussgründe (§§ 123, 124 GWB) | ||
| Liegen für den Wirtschaftsteilnehmer Ausschlussgründe nach §§ 123 und 124 GWB vor? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, ist als Anlage eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält. | Anlage Nr. Nummer |
| Ort**,** Datum | Unterzeichnung des verpflichteten Unternehmens | |||
| Ort, Datum | Name und Firmenbezeichnung in Textform[2] |
Anlage Nr. Nr. Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen mit Eignungsleihe (§ 47 VgV)
| Bewerber/Bieter/Bietergemeinschaft: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Name, gesetzlicher Vertreter und Kontaktdaten des sich verpflichtenden Unternehmens: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter, diesem mit den erforderlichen Fähigkeiten (Mitteln/Kapazitäten) meines/unseres Unternehmens für nachfolgend aufgeführte (Teil-)Leistungen zur Verfügung zu stehen. | |
| Beschreibung der (Teil-)Leistungen: | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Zwingende und fakultative Ausschlussgründe (§§ 123, 124 GWB) | ||
| Liegen für den Wirtschaftsteilnehmer Ausschlussgründe nach §§ 123 und 124 GWB vor? | [ ] Ja | [ ] Nein |
| Falls ja, ist als Anlage eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält. | Anlage Nr. Nummer |
| Nur im Rahmen der finanziellen und wirtschaftlichen Eignungsleihe auszufüllen: | |
| [ ] Der Bewerber/Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften. | |
| Nachweis Berufshaftpflichtversicherung: | Anlage Nr. Nummer |
| Beschreibung der finanziellen und wirtschaftlichen (Teil-)Leistung | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ort**,** Datum | Unterzeichnung des verpflichteten Unternehmens | |||
| Ort, Datum | Name und Firmenbezeichnung in Textform1 |