VHB_124_Eigenerklaerung_zur_Eignung.pdf

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124 (Eigenerklärung zur Eignung)

Eigenerklärung zur Eignung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren

Vergabeart

öffentliche beschränkte freihändige offenes nicht offenes Verhandlungs- Ausschreibung Ausschreibung Vergabe Verfahren Verfahren verfahren

Baumaßnahme

Leistung

Bewerber*)

Bieter*)

Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*)

Nachunternehmer*)

anderes Unternehmen*)

2202.50-181342 Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind

Ich/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum 1) vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben:

1.Referenz:

Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Telefonnummer Anschrift Ansprechpartner vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer

ARGE-Partner

Nachunternehmer Ort der Ausführung Ausführungszeitraum

stichwortartige Benennung des im eigenen Be- trieb erbrachten maßgeblichen Leistungsum- fanges unter Angabe der ausgeführten Mengen

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen

stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforde- rungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau/Umbau/Denkmal er- bracht wurde

*) zutreffendes ankreuzen

1. der längere Zeitraum ist maßgebend Seite 1 von 4 VHB-LVR, Stand 11/2022

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2.Referenz:

Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Telefonnummer Anschrift Ansprechpartner vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer

ARGE-Partner

Nachunternehmer Ort der Ausführung Ausführungszeitraum

stichwortartige Benennung des im eigenen Be- trieb erbrachten maßgeblichen Leistungsum- fanges unter Angabe der ausgeführten Mengen

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen

stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforde- rungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau/Umbau/Denkmal er- bracht wurde

3.Referenz:

Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Telefonnummer Anschrift Ansprechpartner vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer

ARGE-Partner

Nachunternehmer

Ort der Ausführung Ausführungszeitraum

stichwortartige Benennung des im eigenen Be- trieb erbrachten maßgeblichen Leistungsum- fanges unter Angabe der ausgeführten Mengen

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer

Auftragswert der beschriebenen Leistungen

stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforde- rungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau/Umbau/Denkmal er- bracht wurde

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zu den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des Auftraggebers auf Verlangen vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe(n).

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Angaben zu Arbeitskräften

2202.50-181342 Eintragung in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes

Ich bin/Wir sind

im Handelsregister eingetragen unter Nummer beim Amtsgereicht

für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen.(cid:17)

bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen.

Zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handels- kammer

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder be- antragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeits- bescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeitsbescheini- gung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen aus- stellt) sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG auf Verlangen vorlegen.

VHB-LVR, Stand 11/2022 Seite 3 von 4

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2202.50-181342 124 (Eigenerklärung zur Eignung)

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied

der Berufsgenossenschaft

unter Nummer:

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenk- lichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohn-

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Ort, Datum, Unterschrift 1

1 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist.

VHB-LVR, Stand 11/2022 Seite 4 von 4