[Seite 1]
Formular 522 01/2021 Eigenerklärung Mindestlohngesetz
Eigenerklärung
nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLoG)
Nach § 19 Abs. 3 MiLoG fordern öffentliche Auftraggeber beim Gewerbezentralregister Auskünfte über rechtskräftige Bußgeldentscheidungen wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG an oder verlangen von Bewerberinnen oder Bewerbern eine Erklärung, dass die Vo- raussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.
Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG1 nicht vorliegen.
Ich/Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass auch im Falle der vorstehenden Erklärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung anfordern können.
(Ort, Datum, Unterschrift, Firmenname)
1 § 19 Abs. 1 MiLoG: Von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag der in § 98 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber sollen Bewerberinnen oder Bewerber für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden, die wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.