[Seite 1]

Anlage 1 zum Merkblatt Datenschutzinformationen für Personen nach § 2 Abs. 2 SächsPolZÜG

Formular A

Zustimmungserklärung gemäß § 5 Abs. 2 des Sächsischen Gesetzes zur Regelung polizeilicher Zuverlässigkeitsüberprüfungen (SächsPolZÜG) bei Fremdpersonal nach § 2 Abs. 2 SächsPolZÜG

Personenstammdaten:

Nachname*, ggf. Geburtsname
Vorname/-n*
Geburtsdatum*, -ort, -land (TT.MM.JJJJ)
Wohnanschrift* (PLZ, Ort, Straße, Nummer)
Telefonnummer**
E-Mail-Adresse**
Staatsangehörigkeit/en (auch frühere oder Doppelstaatsangehörigkeiten)
Ausweis- / Pass-Nr.* Ausstellungsbehörde Ort, Datum der Ausstellung

Angaben zum Arbeitgeber und geplanten Einsatz:*

Name und Sitz der Firma
Einsatzbereich Art der vorgesehenen Tätigkeit
Einsatzdauer

Zwingende Angaben. Ggf. vom Arbeitgeber auszufüllen (2. Angaben zum Arbeitgeber und geplanten Einsatz). ** Freiwillige Angaben, zur Vereinfachung des Verfahrens.

Seite 1 von 4 Version vom: 21.04.2026 15:44

[Seite 2]

Anlage 1 zum Merkblatt Datenschutzinformationen für Personen nach § 2 Abs. 2 SächsPolZÜG

Bestätigungen

Ich bin

über den konkreten Ablauf und den Inhalt der Zuverlässigkeitsüberprüfung,
die mit der Zuverlässigkeitsüberprüfung verbundenen Datenverarbeitungen,
die Stellen, die Empfänger meiner Personenstammdaten nach § 4 SächsPolZÜG sein können,
die Kriterien für die Bewertung der Zuverlässigkeit gemäß § 3 SächsPolZÜG,
das Recht zur Anrufung der Aufsichtsbehörde nach Art. 77 DSGVO durch Empfang des Merkblatts “Erläuternde Datenschutzinformation zur Zuverlässigkeitsüber- prüfung nach § 2 Absatz 2 SächsPolZÜG“ und die diesem Merkblatt als Anlage beigefügte Datenschutzinformation nach Art. 13 DSGVO informiert worden.

Mir ist bewusst, dass:

durch die Polizei ein Abgleich meiner personenbezogenen Stammdaten mit den polizeilichen Informations- und Vorgangsbearbeitungssystemen (IVO-Land, PASS, INPOL-Zentral, SIS) erfolgt und weitere Ersuchen um Datenübermittlungen bei den Polizeien des Bundes und der Länder und bei Erkenntnissen über Strafverfahren o den Justizbehörden und Gerichten gestellt werden können, beim Bundesamt für Migration und Flüchtlinge gestellt werden können, wenn ich Ausländer o bin,
meine Daten für die Dauer von drei Jahren nach Abschluss der durchgeführten Zuverlässigkeitsüberprüfung gespeichert werden bzw. im Ausnahmefall länger gespeichert werden können, soweit dies infolge eines bereits anhängigen oder zu erwartenden Rechtsstreits erforderlich ist.

Ich bin informiert worden, dass:

sowohl die Erteilung einer Einwilligung gemäß § 2 Abs. 3 SächsPolZÜG als auch die Abgabe der Zustimmung zur Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 5 Ziffer 2 SächsPolZÜG auf freiwilliger Basis erfolgt und jederzeit widerrufen werden kann,
ich mit der Tätigkeit in der Dienststelle/Einrichtung nicht betraut werden kann, wenn ich hinsichtlich der Überprüfung meiner Person nicht schriftlich zustimme oder o von meinem Widerrufsrecht in Bezug auf die Zustimmung Gebrauch mache, o
und mir die Möglichkeit zur Stellungnahme nach Maßgabe des § 7 Abs. 2 SächsPolZÜG offen steht.

Der Widerruf ist zu richten an:

Ich stimme der Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung zu:

(Ort, Datum) (Unterschrift der/des Betroffenen1)

1 Beim Verwenden der einfachen elektronischen Signatur (EES) ist sicherzustellen, dass mindestens Vor- und Nachname erkennbar sind. Einen Überblick über digitale Signaturen in Adobe Acrobat Sign finden Sie hier.

Seite 2 von 4 Version vom: 21.04.2026 15:44

[Seite 3]

Anlage 1 zum Merkblatt Datenschutzinformationen für Personen nach § 2 Abs. 2 SächsPolZÜG

Datenschutzrechtliche Informationen nach Art. 13 Abs. 1 und 2 Datenschutz- Grundverordnung für die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung bei Fremdpersonal nach § 2 Abs. 2 SächsPolZÜG

1	Verantwortliche/r:
		E-Mail:	Telefon:
2	Datenschutzbeauftragte/r:
		E-Mail:	Telefon:
3	Zweck der Verarbeitung personenbezogener Daten:	Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung bei Fremdpersonal vor dessen Einsatz
4	Rechtsgrundlage für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten:	Artikel 6 Abs. 1 lit. e DSGVO i. V. m. § 2 Abs. 2, §§ 3, 6 Abs. 1, 3, 4, §§ 7, 8 SächsPolZÜG
5.1	Die personenbezogenen Daten sollen natürlichen oder juristischen Personen, Behörden, Einrichtungen oder anderen Stellen offengelegt werden. ja nein
5.2	Angabe der Empfänger oder Kategorien der Empfänger der personenbezogen en Daten:	Empfänger der Personenstammdaten gemäß § 4 S. 3 SächsPolZÜG sind -Sächsische Polizei -Polizeien des Bundes und der anderen Länder -Justizbehörden und Gerichte, wenn Erkenntnisse über Strafverfahren vorliegen -Bundesamt für Migration und Flüchtlinge, wenn die zu überprüfende Person Ausländer ist Empfänger des Ergebnisses der Zuverlässigkeitsüberprüfung durch die Polizei: -Verantwortlicher gem. Ziffer 1 nach § 6 Abs. 3 S. 2 i. V. m. § 7 Abs. 4 SächsPolZÜG -ggf. Arbeitgeber nach § 6 Abs. 4 i. V. m. § 7 Abs. 5 SächsPolZÜG
6	Dauer der Speicherung oder Kriterien für die Festlegung der Dauer der Speicherung:	Das Ergebnis der Überprüfung und die in diesem Zusammenhang von der Person erfassten Daten werden nach Abschluss der Überprüfung für eine Dauer von höchstens drei Jahren aufbewahrt und danach gelöscht bzw. vernichtet, wenn nicht eine darüber hinausgehende Speicherung wegen eines bereits anhängigen oder zu erwartenden Rechtsstreits erforderlich ist.

Seite 3 von 4 Version vom: 21.04.2026 15:44

[Seite 4]

Anlage 1 zum Merkblatt Datenschutzinformationen für Personen nach § 2 Abs. 2 SächsPolZÜG

7	Ihre Rechte als betroffene Person:	Ihnen stehen bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen folgende Rechte zu: − Recht auf Auskunft über Sie betreffende personenbezogene Daten (Artikel 15 Datenschutz-Grundverordnung) − Recht auf Berichtigung Sie betreffende unrichtige personenbezogene Daten (Artikel 16 Datenschutz-Grundverordnung) − Recht auf Löschung personenbezogener Daten (Artikel 17 Datenschutz-Grundverordnung) − Recht auf Einschränkung der Verarbeitung personenbezogener Daten (Artikel 18 Datenschutz-Grundverordnung) − Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung personenbezogener Daten (Artikel 21 Datenschutz-Grundverordnung) Sie haben außerdem jederzeit die Möglichkeit, Ihre Zustimmung entsprechend § 5 Abs. 1 Nr. 5 SächsPolZÜG mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Die bis dahin erhobenen Daten werden in dem Fall gelöscht und die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird abgebrochen.
8	Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde:	Sie haben nach Artikel 77 Datenschutz-Grundverordnung das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Aufsichtsbehörde ist Sächsische Datenschutz- und Transparenzbeauftragte Maternistraße 17 01067 Dresden Postfach 11 01 32, 01330 Dresden

Seite 4 von 4 Version vom: 21.04.2026 15:44

Zuverlässigkeitsprüfung_Polizei_Anlage 1_Zustimmungserklärg.pdf