Tabelle1

Unnamed: 0	Unnamed: 1	Unnamed: 3	Unnamed: 4
Anlage 06 - Bewerbungsbogen Dritter (Unterauftragnehmer)
Vergabenummer:	2022-04-K700-06


1. Angaben zum (Haupt-) Bewerber
Name des Bewerbers
Anschrift - Straße und Hausnummer:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Internet-Präsenz (sofern vorhanden)	http://www.
Status:	Unterauftragnehmer	anderes Unternehmen (z.B. bei Eignungsleihe)
Rechtsform:
Ansprechpartner: in/Bevollmächtigte Vertreter: in für die Auftragsabwicklung
Zuständige Zweigstelle, Niederlassung
weitere Niederlassungen
Handelt es sich bei dem Unternehmen um ein KMU (Kleinstunternehmen, kleines Unternehmen oder mittleres Unternehmen)?	ja, es handelt sich um ein Kleinstunternehmen ≤ 9 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 2 Mio. Euro
	ja, es handelt sich um ein Kleines Unternehmen ≤ 49 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 10 Mio. Euro
	ja, es handelt sich um ein Mittleres Unternehmen ≤ 249 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 50 Mio. Euro
	nein, > 249 Beschäftigte und / oder Jahresumsatz i.H.v. über 50 Mio. Euro
Name des federführenden Partners in der Bewerbergemeinschaft (falls anwendbar)
Name des Hauptauftragnehmers (falls anwendbar)
Name des Bewerbers (Eignungsleihe)(falls anwendbar)

Wirtschaftliche Verbindung mit Dritten? (gesellschaftsrechtliche Verbindungen) Wenn ja - die Erläuterung der Art der wirtschaftlichen Verknüpfung ist beizufügen!		ja	nein
Ausschlussgründe
Liegen Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor? (http://www.gesetze-im-internet.de/gwb/)		ja	nein
Falls ja, ist die Anlage 02 als eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält.
Sind Sie als Bewerber bzw. ist ein nach Satzung oder Gesetz für den Bewerber Vertretungsberechtigter in den letzten zwei Jahren • gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder • gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder • gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden?		ja	nein
Falls ja, ist eine Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt enthält sowie etwaige Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Verstöße beschreibt.
Eignungskriterien
Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit
2. Angaben zur Haftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 4 Nr. 2 VgV
Name des Versicherers
Personenschäden Ist die geforderte Summe von 3,0 Mio. € versichert?		ja	nein
Sach – und Vermögensschäden Ist die geforderte Summe von 3,0 Mio. € versichert?		ja	nein
Die Bestätigung des Versicherers zur Anpassung der Versicherungssumme im Auftragsfall muss auf den vorliegenden Auftrag bezogen sein. Falls die geforderte Versicherungssumme nicht gegeben ist, ist dem Teilnahmeantrag als Anlage ein Nachweis über die Anpassung der Versicherungssumme beizulegen.

3. Eigenerklärungen zum „spezifischen“ Jahresumsatz der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre ohne Mehrwertsteuer (in EUR) gem. § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV → bitte im Bewerbungsbogen des federführenden Mitglieds eintragen.
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
4. Angaben zur Anzahl der technisch qualifizierten Mitarbeiter*innen (jährl. Mittel) der letzten 3 Geschäftsjahre (bei mehreren Niederlassungen/Standorten nur für die verantwortliche Niederlassung/Standort) gem. § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV. →bitte im Bewerbungsbogen des federführenden Mitglieds eintragen.

5. Angaben zum vorgesehenen Projektteam gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV →bitte im Bewerbungsbogen des federführenden Mitglieds eintragen.

6. Unterlagen zur Berufszulassung gem. § 44 VgV
Nachweise der Berufszulassung sind durch den Bewerber als Anlage den Bewerbungsunterlagen beizulegen.
Folgende Nachweise sind beigefügt		Name
Nachweis der beruflichen Qualifikation der Projektleitung (z. B. Dipl.-Ing., M.Sc., B.Sc.der Fachrichtung Versorgungstechnik, Gebäudetechnik, Maschinenbau oder staatlich geprüfter Techniker HLS)

9. Referenzen Die Mindestanforderungen sollten mit den 3 einzureichenden Referenzen erfüllt werden. Sofern die Mindestanforderungen mit den 3 Referenzen nicht erreicht/erfüllt werden, besteht die Möglichkeit weitere Referenzen beizufügen. Achtung: werden Qualitative Mängel durch Masse ersetzt, hat dies Einfluss auf die Bewertung der Auswahlkriterien. (Alle eingereichten Referenzen müssen im Zeitrahmen der letzten 5 bzw. 10 Jahre liegen [nach dem 01.01.2021 erbrachte Leistungen] bzw. bei Planung begonnen nach dem 01.01.2016. → bitte im Bewerbungsbogen des federführenden Mitglieds eintragen bzw. dort beifügen.

10. zusätzliche Referenzen Hinweise: Für die Darstellung der zusätzlichen Referenzen ist das Formblatt: Zusatz-Referenz (Anlage 5) heranzuziehen. Diese ist bei mehreren und zusätzlichen Referenzen fortlaufen zu nummerieren und zwingend den Bewerbungsunterlagen beizulegen. → bitte in Anlagen 5 des federführenden Mitglieds eintragen bzw. dort beifügen.

11. Name des Unterzeichners / Autorisierung
Ich/Wir versichere(n) die Richtigkeit aller in diesem Bewerbungsbogen sowie in den Anlagen gemachten Angaben.

------------------------------------- ------------------------------------------ Ort, Datum

------------------------------------------------------------------------------------ Name(n) Bitte tragen Sie im obigen Feld einen Namen ein. Der Bewerbungsbogen wird mit den Anlagen über die Vergabeplattform elektronisch in Textform eingereicht. Eine Unterschrift ist hier deshalb nicht notwendig.

Anlagen (beigefügte Anlagen bitte ankreuzen bzw. zusätzlich benennen) Folgende Anlagen liegen dem Teilnahmeantrag bei
Anlage 2	Eigenerklärung Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB
Anlage 3	Eigenerklärung Russlandbezug
Anlage 4	Verpflichtungserklärung des Eignungsverleihers gem. § 47 VgV
Anlage(n) …
Anlage(n) …

ZfrE_21_HLS_Bewerbungsbogen-Anlage-06.xlsx

Tabelle1