Tabelle1
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 |
|---|---|---|---|---|
| Bewerbungsbogen Fachplanung für die Technische Ausrüstung TGA in den Anlagengruppen 1, 2 und 3 | ||||
| Vergabenummer: | 2022-04-K700-06 | |||
| 1. Angaben zum (Haupt-) Bewerber | ||||
| Name des Bewerbers | ||||
| Anschrift - Straße und Hausnummer: | ||||
| Telefon: | ||||
| Fax: | ||||
| E-Mail: | ||||
| Internet-Präsenz (sofern vorhanden) | http://www. | |||
| Rechtsform: | ||||
| Ansprechpartner: in/Bevollmächtigte Vertreter: in für die Auftragsabwicklung | ||||
| Zuständige Zweigstelle, Niederlassung | ||||
| weitere Niederlassungen | ||||
| Handelt es sich bei dem Unternehmen um ein KMU (Kleinstunternehmen, kleines Unternehmen oder mittleres Unternehmen)? | ja, es handelt sich um ein Kleinstunternehmen ≤ 9 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 2 Mio. Euro | |||
| ja, es handelt sich um ein Kleines Unternehmen ≤ 49 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 10 Mio. Euro | ||||
| ja, es handelt sich um ein Mittleres Unternehmen ≤ 249 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 50 Mio. Euro | ||||
| nein, > 249 Beschäftigte und / oder Jahresumsatz i.H.v. über 50 Mio. Euro | ||||
| Wirtschaftliche Verbindung mit Dritten? (gesellschaftsrechtliche Verbindungen) Wenn ja - die Erläuterung der Art der wirtschaftlichen Verknüpfung ist beizufügen! | ja | nein | ||
| Ist eine Bietergemeinschaft für diesen Planungsauftrag gebildet worden? (falls Ja angekreuzt wurde, ist Bietergemeinschaftserklärung (Anlage Nr. 1) auszufüllen) | ja | nein | ||
| Nimmt das Unternehmen zur Erfüllung der Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch? (falls ja angekreuzt wurde, ist im Bewerbungsbogen Punkt 7 auszufüllen und die Anlage 4 einzureichen) | ja | nein | ||
| Wird ein Unterauftragnehmer beauftragt? (falls ja angekreuzt wurde, ist im Bewerbungsbogen Punkt 8 auszufüllen und die Anlage 5 einzureichen) | ja | nein | ||
| Ausschlussgründe | ||||
| Liegen Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor? (http://www.gesetze-im-internet.de/gwb/) | ja | nein | ||
| Falls ja, ist die Anlage 02 als eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält. | ||||
| Sind Sie als Bewerber bzw. ist ein nach Satzung oder Gesetz für den Bewerber Vertretungsberechtigter in den letzten zwei Jahren • gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder • gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder • gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden? | ja | nein | ||
| Falls ja, ist eine Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt enthält sowie etwaige Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Verstöße beschreibt. | ||||
| Eignungskriterien | ||||
| Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit | ||||
| 2. Angaben zur Haftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 4 Nr. 2 VgV | ||||
| Name des Versicherers | ||||
| Personenschäden Ist die geforderte Summe von 3,0 Mio. € versichert? | ja | nein | ||
| Sach – und Vermögensschäden Ist die geforderte Summe von 3,0 Mio. € versichert? | ja | nein | ||
| Die Bestätigung des Versicherers zur Anpassung der Versicherungssumme im Auftragsfall muss auf den vorliegenden Auftrag bezogen sein. Falls die geforderte Versicherungssumme nicht gegeben ist, ist dem Teilnahmeantrag als Anlage ein Nachweis über die Anpassung der Versicherungssumme beizulegen. | ||||
| 3. Eigenerklärungen zum „spezifischen“ Jahresumsatz der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre ohne Mehrwertsteuer (in EUR) gem. § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV Hinweis für Bietergemeinschaft/NAN/Eignungsleihe: bei gleichartigen Leistungen sind die Umsätze zu summieren. | ||||
| Geschäftsjahr | 2023 | 2024 | 2025 | im Durchschnitt |
| durchschnittlicher, jährlicher Umsatz der letzten 3 Geschäftsjahre (netto), | 0 | |||
| davon in der Anlagengruppe 1 | 0 | |||
| davon in der Anlagengruppe 2 | 0 | |||
| davon in der Anlagengruppe 3 | 0 | |||
| Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit | ||||
| 4. Angaben zur Anzahl der technisch qualifizierten Mitarbeiter*innen (jährl. Mittel) der letzten 3 Geschäftsjahre (bei mehreren Niederlassungen/Standorten nur für die verantwortliche Niederlassung/Standort) gem. § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV. | ||||
| Geschäftsjahr | 2023 | 2024 | 2025 | im Durchschnitt |
| Anzahl technisch qualifizierten Mitarbeiter*innen (jährl. Mittel) | 0 | |||
| 5. Angaben zum vorgesehenen Projektteam gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV | ||||
| Name | Berufserfahrung in Jahren | |||
| Projektleitung | ||||
| Projektbearbeiter: in Anlagengruppe 1 | ||||
| Projektbearbeiter: in Anlagengruppe 2 | ||||
| Projektbearbeiter: in Anlagengruppe 3 | ||||
| Bauüberwachung/Objektüberwachung | ||||
| 6. Unterlagen zur Berufszulassung gem. § 44 VgV | ||||
| Nachweise der Berufszulassung sind durch den Bewerber als Anlage den Bewerbungsunterlagen beizulegen. | ||||
| Folgende Nachweise sind beigefügt | Name | |||
| Nachweis der beruflichen Qualifikation der Projektleitung (z. B. Dipl.-Ing., M.Sc., B.Sc.der Fachrichtung Versorgungstechnik, Gebäudetechnik, Maschinenbau oder staatlich geprüfter Techniker HLS) | ||||
| 7. Angaben zur Inanspruchnahme der Kapazitäten anderer Unternehmen (Eignungsleihe) gem. § 47 VgV | ||||
| Verzeichnis der Unternehmen | ||||
| Name, gesetzlicher Vertreter, Kontaktdaten des Unternehmens | Angabe zu der von diesem Unternehmen überlassenen Eignung | |||
| 8. Angabe, welche Teile des Auftrags das Unternehmen ggf. als Unteraufträge zu vergeben beabsichtigt | ||||
| Vorgesehener Unterauftragnehmer | Vorgesehener Leistungsbaustein, der vom Unterauftragnehmer übernommen wird | Anteil in % | ||
| 9. Referenzen | ||||
| Die Mindestanforderungen sollten mit den 3 einzureichenden Referenzen erfüllt werden. Sofern die Mindestanforderungen mit den 3 Referenzen nicht erreicht/erfüllt werden, besteht die Möglichkeit weitere Referenzen beizufügen. Achtung: werden Qualitative Mängel durch Masse ersetzt, hat dies Einfluss auf die Bewertung der Auswahlkriterien. (Alle eingereichten Referenzen müssen im Zeitrahmen der letzten 5 bzw. 10 Jahre liegen [nach dem 01.01.2021 erbrachte Leistungen] bzw. bei Planung begonnen nach dem 01.01.2016. | ||||
| 9.1 Referenzen | ||||
| Referenz Nr. 1 | ||||
| Objektbezeichnung mit Adresse | ||||
| Auftraggeber mit Adresse | ||||
| Ansprechpartner*in und Telefonnummer | ||||
| Referenzbescheinigung | ja | nein | ||
| Beauftragte Anlagengruppe(n): | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 1 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 2 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 3 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Gesamtbaukosten (Netto) | ||||
| Honorarzone: | ||||
| Anrechenbare Kosten (Netto) der Anlagengruppen 1, 2 und 3 (nach § 53 HOAI) aus den Kostengruppen 410, 420 und 430 nach DIN 276 | ||||
| Leistungsphasen n .HOAI: | ||||
| Planungs- und Ausführungszeiten: | Planungsbeginn: | |||
| Baubeginn: | ||||
| Fertigstellung: | ||||
| Sanierung/Umbau eines denkmalgeschützen Gebäudes | ja | nein | ||
| Finanzierung des Vorhabens mit Fördermitteln des Landes u./o. des Bundes u./o. EU | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Gastronomiegebäude/Räume/Küchen | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Ausstellungsgebäude/Räume | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Einzelhandel/Markthalle | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Versammlungsstätten | ja | nein | ||
| 9.2 Referenzen | ||||
| Referenz Nr. 2 | ||||
| Objektbezeichnung mit Adresse | ||||
| Auftraggeber mit Adresse | ||||
| Ansprechpartner*in und Telefonnummer | ||||
| Referenzbescheinigung | ja | nein | ||
| Beauftragte Anlagengruppe(n): | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 1 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 2 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 3 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Gesamtbaukosten (Netto) | ||||
| Honorarzone: | ||||
| Anrechenbare Kosten (Netto) der Anlagengruppen 1, 2 und 3 (nach § 53 HOAI) aus den Kostengruppen 410, 420 und 430 nach DIN 276 | ||||
| Leistungsphasen n .HOAI: | ||||
| Planungs- und Ausführungszeiten: | Planungsbeginn: | |||
| Baubeginn: | ||||
| Fertigstellung: | ||||
| Sanierung/Umbau eines denkmalgeschützen Gebäudes | ja | nein | ||
| Finanzierung des Vorhabens mit Fördermitteln des Landes u./o. des Bundes u./o. EU | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Gastronomiegebäude/Räume/Küchen | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Ausstellungsgebäude/Räume | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Einzelhandel/Markthalle | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Versammlungsstätten | ja | nein | ||
| 9.3 Referenzen | ||||
| Referenz Nr. 3 | ||||
| Objektbezeichnung mit Adresse | ||||
| Auftraggeber mit Adresse | ||||
| Ansprechpartner*in und Telefonnummer | ||||
| Referenzbescheinigung | ja | nein | ||
| Beauftragte Anlagengruppe(n): | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 1 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 2 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Projektbearbeiter Anlagengruppe 3 (Name/beruflichen Qualifikation) | ||||
| Gesamtbaukosten (Netto) | ||||
| Honorarzone: | ||||
| Anrechenbare Kosten (Netto) der Anlagengruppen 1, 2 und 3 (nach § 53 HOAI) aus den Kostengruppen 410, 420 und 430 nach DIN 276 | ||||
| Leistungsphasen n .HOAI: | ||||
| Planungs- und Ausführungszeiten: | Planungsbeginn: | |||
| Baubeginn: | ||||
| Fertigstellung: | ||||
| Sanierung/Umbau eines denkmalgeschützen Gebäudes | ja | nein | ||
| Finanzierung des Vorhabens mit Fördermitteln des Landes u./o. des Bundes u./o. EU | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Gastronomiegebäude/Räume/Küchen | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Ausstellungsgebäude/Räume | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Einzelhandel/Markthalle | ja | nein | ||
| Referenz aus dem Bereich Versammlungsstätten | ja | nein | ||
| 10. zusätzliche Referenzen | ||||
| Hinweise: Für die Darstellung der zusätzlichen Referenzen ist das Formblatt: Zusatz-Referenz (Anlage 5) heranzuziehen. Diese ist bei mehreren und zusätzlichen Referenzen fortlaufen zu nummerieren und zwingend den Bewerbungsunterlagen beizulegen. | ||||
| 11. Name des Unterzeichners / Autorisierung | ||||
| Ich/Wir versichere(n) die Richtigkeit aller in diesem Bewerbungsbogen sowie in den Anlagen gemachten Angaben. | ||||
| ------------------------------------- ------------------------------------------ Ort, Datum | ||||
| ------------------------------------------------------------------------------------ Name(n) Bitte tragen Sie im obigen Feld einen Namen ein. Der Bewerbungsbogen wird mit den Anlagen über die Vergabeplattform elektronisch in Textform eingereicht. Eine Unterschrift ist hier deshalb nicht notwendig. | ||||
| Anlagen (beigefügte Anlagen bitte ankreuzen bzw. zusätzlich benennen) Folgende Anlagen liegen dem Teilnahmeantrag bei | ||||
| Bewerbungsbogen | ||||
| Anlage 1 | Erklärung bei Bietergemeinschaft gem. § 43 VgV | |||
| Anlage 2 | Eigenerklärung Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB | |||
| Anlage 3 | Eigenerklärung Russlandbezug | |||
| Anlage 4 | Verpflichtungserklärung des Eignungsverleihers gem. § 47 VgV | |||
| Anlage(n) 5 | zusätzliche Referenzblätter | |||
| Anlage(n) 6 | Bewerbungsbogen Dritter | |||
| Anlage(n) 7 | ||||
| Anlage(n) 8 | ||||
| Folgende Anlagen sind durch den Bewerber beizufügen | ||||
| Anlage(n) … | Nachweise der Berufszulassung | |||
| Anlage(n) … | Eintragungsnachweise im Berufs- oder Handelsregister oder gleichwertige Bescheinigung/Eigenerklärung | |||
| Anlage(n) … | Nachweis zur Anpassung der Versicherungssumme nach Auftragserteilung (nur bei Erfordernis) | |||
| Anlage(n) … | ||||
| Anlage(n) … | ||||
| Anlage(n) … |