FORMBLATT 1.1
Unternehmensreferenz 1 von 2
Elektrofachplanungsleistungen · Los 2
| Bitte je Referenzprojekt ein vollständiges Formblatt ausfüllen. Jede der beiden Referenzen muss sämtliche Mindestanforderungen gemäß Ziffer 3.1 kumulativ erfüllen. Nachweise sind nur auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vorzulegen. |
Angaben zum Bieter
| Bieter / Bietergemeinschaft | Bitte hier eintragen |
| Bei Bietergemeinschaft: zugeordnetes Mitglied | Bitte hier eintragen |
| Ansprechperson für Rückfragen | Bitte hier eintragen |
A. Referenzprojekt und Auftraggeber
| Projektbezeichnung | Bitte hier eintragen |
| Projektort / Anschrift | Bitte hier eintragen |
| Art der Einrichtung im Gesundheitswesen | Bitte hier eintragen |
| Kurzbeschreibung des Projekts und der ELT-Fachplanung | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Auftraggeber (Name / Anschrift) | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
B. Zeitraum, Kosten und eigener Leistungsumfang
| Angabe | Von | Bis / Abschluss | |
|---|---|---|---|
| Gesamtprojekt | MM.JJJJ | MM.JJJJ | |
| Eigene Referenzleistung | MM.JJJJ | MM.JJJJ | |
| Projektabschluss / Abschluss der Referenzleistung | MM.JJJJ | ||
| Gesamtkosten KG 200–700 nach DIN 276 | Betrag in EUR netto | ||
| Kostenstand / Preisbasis | Bitte hier eintragen | ||
| Auftragswert der eigenen Planungsleistung (optional) | Betrag in EUR netto |
Erbrachte Leistungsphasen gemäß § 55 HOAI bitte markieren
| LPH 1 | LPH 2 | LPH 3 | LPH 4 | LPH 5 | LPH 6 | LPH 7 | LPH 8 | LPH 9 |
| [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] |
FORMBLATT 1.1
Unternehmensreferenz 1 von 2 – Fortsetzung
Prüfung der kumulativen Mindestanforderungen
C. Vertragsrolle und konkret erbrachte Leistungen
| Vertragsrolle des Bieters | [ ] Hauptauftragnehmer [ ] ARGE-Partner [ ] Unterauftragnehmer |
| Bei ARGE: Anteil und Verantwortungsbereich | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Eigene Leistungen / Abgrenzung zu Leistungen Dritter | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Achtung: Eine als Unterauftragnehmer erbrachte Leistung ist nach Ziffer 3.1 nicht als Unternehmensreferenz zulässig. |
D. Prüfung der Mindestanforderungen
| Mindestanforderung | Bieterangabe / Fundstelle | Ja | Nein |
|---|---|---|---|
| ELT-Fachplanungsleistungen im Gesundheitswesen waren Gegenstand der Referenz. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Der Projektabschluss liegt bezogen auf den Stichtag der Angebotsabgabe höchstens fünf Jahre zurück. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Der Leistungsumfang umfasste mindestens vollständig die LPH 1–4 oder vollständig die LPH 5–9 gemäß § 55 HOAI. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Die Referenzleistung wurde als Hauptauftragnehmer oder ARGE-Partner erbracht; nicht als Unterauftragnehmer. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Die Gesamtkosten des Referenzprojekts (KG 200–700 nach DIN 276) betrugen mindestens 1.000.000 EUR. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
E. Ansprechpartner beim Referenzauftraggeber
| Name / Funktion | Bitte hier eintragen |
| Telefon / E-Mail | Bitte hier eintragen |
Eigenerklärung und Abschluss
| Der Bieter erklärt, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind, dass die Referenzleistung dem Bieter bzw. dem angegebenen Mitglied der Bietergemeinschaft zuzurechnen ist und dass die Vergabestelle die Angaben beim benannten Referenzauftraggeber überprüfen darf. | ||
| Ort / Datum | Name und Funktion der erklärenden Person | Unterschrift / Signatur (soweit vorgesehen) |
| Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen |
FORMBLATT 1.2
Unternehmensreferenz 2 von 2
Elektrofachplanungsleistungen · Los 2 (Hauptvergabe ZNA/HKL)
| Bitte je Referenzprojekt ein vollständiges Formblatt ausfüllen. Jede der beiden Referenzen muss sämtliche Mindestanforderungen gemäß Ziffer 3.1 kumulativ erfüllen. Nachweise sind nur auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vorzulegen. |
Angaben zum Bieter
| Bieter / Bietergemeinschaft | Bitte hier eintragen |
| Bei Bietergemeinschaft: zugeordnetes Mitglied | Bitte hier eintragen |
| Ansprechperson für Rückfragen | Bitte hier eintragen |
A. Referenzprojekt und Auftraggeber
| Projektbezeichnung | Bitte hier eintragen |
| Projektort / Anschrift | Bitte hier eintragen |
| Art der Einrichtung im Gesundheitswesen | Bitte hier eintragen |
| Kurzbeschreibung des Projekts und der ELT-Fachplanung | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Auftraggeber (Name / Anschrift) | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
B. Zeitraum, Kosten und eigener Leistungsumfang
| Angabe | Von | Bis / Abschluss | |
|---|---|---|---|
| Gesamtprojekt | MM.JJJJ | MM.JJJJ | |
| Eigene Referenzleistung | MM.JJJJ | MM.JJJJ | |
| Projektabschluss / Abschluss der Referenzleistung | MM.JJJJ | ||
| Gesamtkosten KG 200–700 nach DIN 276 | Betrag in EUR netto | ||
| Kostenstand / Preisbasis | Bitte hier eintragen | ||
| Auftragswert der eigenen Planungsleistung (optional) | Betrag in EUR netto |
Erbrachte Leistungsphasen gemäß § 55 HOAI bitte markieren
| LPH 1 | LPH 2 | LPH 3 | LPH 4 | LPH 5 | LPH 6 | LPH 7 | LPH 8 | LPH 9 |
| [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] |
FORMBLATT 1.2
Unternehmensreferenz 2 von 2 – Fortsetzung
Prüfung der kumulativen Mindestanforderungen
C. Vertragsrolle und konkret erbrachte Leistungen
| Vertragsrolle des Bieters | [ ] Hauptauftragnehmer [ ] ARGE-Partner [ ] Unterauftragnehmer |
| Bei ARGE: Anteil und Verantwortungsbereich | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Eigene Leistungen / Abgrenzung zu Leistungen Dritter | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Achtung: Eine als Unterauftragnehmer erbrachte Leistung ist nach Ziffer 3.1 nicht als Unternehmensreferenz zulässig. |
D. Prüfung der Mindestanforderungen
| Mindestanforderung | Bieterangabe / Fundstelle | Ja | Nein |
|---|---|---|---|
| ELT-Fachplanungsleistungen im Gesundheitswesen waren Gegenstand der Referenz. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Der Projektabschluss liegt bezogen auf den Stichtag der Angebotsabgabe höchstens fünf Jahre zurück. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Der Leistungsumfang umfasste mindestens vollständig die LPH 1–4 oder vollständig die LPH 5–9 gemäß § 55 HOAI. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Die Referenzleistung wurde als Hauptauftragnehmer oder ARGE-Partner erbracht; nicht als Unterauftragnehmer. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Die Gesamtkosten des Referenzprojekts (KG 200–700 nach DIN 276) betrugen mindestens 1.000.000 EUR. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
E. Ansprechpartner beim Referenzauftraggeber
| Name / Funktion | Bitte hier eintragen |
| Telefon / E-Mail | Bitte hier eintragen |
Eigenerklärung und Abschluss
| Der Bieter erklärt, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind, dass die Referenzleistung dem Bieter bzw. dem angegebenen Mitglied der Bietergemeinschaft zuzurechnen ist und dass die Vergabestelle die Angaben beim benannten Referenzauftraggeber überprüfen darf. | ||
| Ort / Datum | Name und Funktion der erklärenden Person | Unterschrift / Signatur (soweit vorgesehen) |
| Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen |
FORMBLATT 2
Schlüsselpersonal – Projektleiter/in
Namentliche Benennung mit verpflichtender persönlicher Referenz gemäß Ziffer 4
| Mit Angebotsabgabe ist die Projektleitung namentlich zu benennen. Ein Lebenslauf ist auf Aufforderung nachzureichen. Zusätzlich ist mindestens eine persönliche Referenz einzureichen, die alle Mindestanforderungen der Unternehmensreferenz erfüllt; die benannte Person muss dort mindestens als stellvertretende Projektleitung tätig gewesen sein. |
Angaben zum Bieter
| Bieter / Bietergemeinschaft | Bitte hier eintragen |
| Bei Bietergemeinschaft: zugeordnetes Mitglied | Bitte hier eintragen |
| Ansprechperson für Rückfragen | Bitte hier eintragen |
A. Angaben zur benannten Person
| Vor- und Nachname / Titel | Bitte hier eintragen |
| Derzeitiger Arbeitgeber | Bitte hier eintragen |
| Derzeitige Position / Funktion | Bitte hier eintragen |
| Vorgesehene Funktion im Auftrag | Projektleitung |
| Verfügbarkeit ab / vorgesehener Einsatzumfang | Bitte hier eintragen |
B. Qualifikation und Berufserfahrung
| Berufs- / Hochschulabschluss | Bitte hier eintragen |
| Fachrichtung / Schwerpunkt | Bitte hier eintragen |
| Abschlussjahr | Bitte hier eintragen |
| Berufserfahrung in Jahren | Bitte hier eintragen |
| Erfahrung in Projektleitungsfunktionen in Jahren | Bitte hier eintragen |
| Besondere Kenntnisse für ELT-Planung im Gesundheitswesen | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
FORMBLATT 2
Schlüsselpersonal – Projektleiter/in – persönliche Referenz
Projektdaten, Funktion und Leistungsumfang
C. Persönliche Referenz – Projektdaten
| Projektbezeichnung / Projektort | Bitte hier eintragen |
| Einrichtung im Gesundheitswesen | Bitte hier eintragen |
| Auftraggeber (Name / Anschrift) | Bitte hier eintragen |
| Unternehmen, für das die Person tätig war | Bitte hier eintragen |
| Kurzbeschreibung des Projekts und der ELT-Fachplanung | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Projektabschluss / Abschluss der Referenzleistung | MM.JJJJ |
| Gesamtkosten KG 200–700 nach DIN 276 | Betrag in EUR netto |
D. Persönliche Funktion und Leistungsumfang in der Referenz
| Funktion in der Referenz | [ ] Projektleitung [ ] stellv. Projektleitung [ ] vergleichbare Funktion |
| Zeitraum des persönlichen Einsatzes | Bitte hier eintragen |
| Aufgaben, Verantwortung und Entscheidungskompetenz | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
| Vertragsrolle des ausführenden Unternehmens | [ ] Hauptauftragnehmer [ ] ARGE-Partner [ ] Unterauftragnehmer |
Erbrachte Leistungsphasen gemäß § 55 HOAI bitte markieren
| LPH 1 | LPH 2 | LPH 3 | LPH 4 | LPH 5 | LPH 6 | LPH 7 | LPH 8 | LPH 9 |
| [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] |
FORMBLATT 2
Schlüsselpersonal – Projektleiter/in – Fortsetzung
Persönliche Referenz und Eigenerklärung
E. Prüfung der Mindestanforderungen
| Mindestanforderung | Bieterangabe / Fundstelle | Ja | Nein |
|---|---|---|---|
| ELT-Fachplanungsleistungen im Gesundheitswesen waren Gegenstand der Referenz. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Der Projektabschluss liegt bezogen auf den Stichtag der Angebotsabgabe höchstens fünf Jahre zurück. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Der Leistungsumfang umfasste mindestens vollständig die LPH 1–4 oder vollständig die LPH 5–9 gemäß § 55 HOAI. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Die Gesamtkosten des Referenzprojekts (KG 200–700 nach DIN 276) betrugen mindestens 1.000.000 EUR. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
| Die benannte Person war in einer der Projektleitung vergleichbaren Funktion tätig, mindestens als stellvertretende Projektleitung. | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) | [ ] | [ ] |
F. Ansprechpartner beim Referenzauftraggeber
| Name / Funktion | Bitte hier eintragen |
| Telefon / E-Mail | Bitte hier eintragen |
| Beigefügte Unterlagen (optional) | Bitte hier eintragen |
Eigenerklärung und Abschluss
| Der Bieter erklärt, dass die benannte Person für die vorgesehene Projektleitung zur Verfügung steht und die Angaben zu Qualifikation, Funktion und Referenz vollständig und wahrheitsgemäß sind. Ein aussagekräftiger Lebenslauf wird auf Aufforderung der Vergabestelle nachgereicht. Die Vergabestelle darf die Referenzangaben überprüfen. | ||
| Ort / Datum | Name und Funktion der erklärenden Person | Unterschrift / Signatur (soweit vorgesehen) |
| Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen |
FORMBLATT 3
Schlüsselpersonal – stellvertretende/r Projektleiter/in
Namentliche Benennung gemäß Ziffer 4
| Mit Angebotsabgabe ist die Projektleitung-Stellvertretung namentlich zu benennen. Ein Lebenslauf ist auf Aufforderung nachzureichen. Die Vergabeunterlagen verlangen für die Stellvertretung keine gesonderte Mindestreferenz; die nachfolgenden Erfahrungsangaben sind daher ergänzend und begründen kein zusätzliches Mindestkriterium. |
Angaben zum Bieter
| Bieter / Bietergemeinschaft | Bitte hier eintragen |
| Bei Bietergemeinschaft: zugeordnetes Mitglied | Bitte hier eintragen |
| Ansprechperson für Rückfragen | Bitte hier eintragen |
A. Angaben zur benannten Person
| Vor- und Nachname / Titel | Bitte hier eintragen |
| Derzeitiger Arbeitgeber | Bitte hier eintragen |
| Derzeitige Position / Funktion | Bitte hier eintragen |
| Verhältnis zum Bieter | [ ] angestellt [ ] Gesellschafter/in [ ] extern gebunden |
| Vorgesehene Funktion im Auftrag | Stellvertretende Projektleitung |
| Verfügbarkeit ab / vorgesehener Einsatzumfang | Bitte hier eintragen |
B. Qualifikation und Berufserfahrung
| Berufs- / Hochschulabschluss | Bitte hier eintragen |
| Fachrichtung / Schwerpunkt | Bitte hier eintragen |
| Abschlussjahr | Bitte hier eintragen |
| Berufserfahrung in Jahren | Bitte hier eintragen |
| Erfahrung in Projektleitungsfunktionen in Jahren | Bitte hier eintragen |
| Besondere Kenntnisse für ELT-Planung im Gesundheitswesen | Bitte hier eintragen (mehrzeilig) |
FORMBLATT 3
Schlüsselpersonal – stellvertretende/r Projektleiter/in – Fortsetzung
Ergänzende Erfahrung und Eigenerklärung
Eigenerklärung und Abschluss
| Der Bieter erklärt, dass die benannte Person für die vorgesehene stellvertretende Projektleitung zur Verfügung steht und die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Ein aussagekräftiger Lebenslauf wird auf Aufforderung der Vergabestelle nachgereicht. | ||
| Ort / Datum | Name und Funktion der erklärenden Person | Unterschrift / Signatur (soweit vorgesehen) |
| Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen | Bitte hier eintragen |