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tztühcseg hcilthcerrebehrU Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse
GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )0202 iluJ(
EgiE )D( ED mmoK
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.454/540.06
Komm DE (D) EigE
Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 1 und 2
Vergabe-/Projekt Nr.: Elektrotechnik- fachplanung BTBI2602/2603 - Los 2
Objekt: BTBI2602 Umstrukturierung u. Erweiterung Zentrale Notaufnahme (ZNA) und BTBI2603 Neuerrichtung Herzkatheterlabor (HK*)L)
in: RKH Krankenhaus Bietigheim-Vaihingen
Angebot für: Fachplanungsleistungen der Technischen Ausrüstung gemäß § 55 HOAI i.V.m. Anlage 15.1 für die Anlagengruppen 4 *) (Starkstromanlagen) und Anlagengruppe 5 (Fernmelde- und informationstechnische Anlagen) - Los 2 *)
Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 1 und 2 **)
Ich/Wir:
bin/sind
Bewerber
Bieter
Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft
Unterauftragnehmer
anderes Unternehmen
und gebe/geben folgende Eigenerklärungen ab:
a) Umsatz des Unternehmens
Mein/unser Unternehmen hatte in den letzten drei ¹) Jahren folgende Umsätze, die Leistungen betreffen, welche mit der zu ver- gebenden Leistung vergleichbar sind und den Anteil bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen einschließen:
Jahr Umsatz
€ Gem. Beilage Eignungskriterien Erläuterung muss der Durchschnitt der letzten drei abgeschlossenen € Geschäftsjahre ≥ € 750.000,- (netto) betragen haben €
€
b) Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind / Referenzen
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir in den letzten fünf ¹) Jahren Leistungen ausgeführt habe/haben, die mit der zu ver- gebenden Leistung vergleichbar sind.
Beachte: Wenn diese Erklärung angekreuzt wurde, sind Angaben für mindestens zwei ²) Referenzen auf den Seiten 3 und 4 zu machen!
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zu den benannten Referenzen jeweils den Ansprechpartner des damaligen Auftraggebers benennen.
c) Arbeitskräfte
Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei ¹) Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leistung vorgesehenen Personen werde ich benennen.
*) Vom Auftraggeber auszufüllen. **) sämtliche nachfolgenden Erklärungen sind vom Bewerber/Bieter/Unterauftragnehmer/anderen Unternehmen, sofern zutreffend, auszufüllen bzw. anzukreuzen. ¹) Hier hat der Auftraggeber die Möglichkeit, eine andere Zahl an Jahren vorzugeben. ²) Hier hat der Auftraggeber die Möglichkeit, eine andere Zahl an Referenzen vorzugeben.
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Komm DE (D) EigE
d) Eintragung in das Berufsregister
Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin/wir sind eingetragen bei:
e) Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
f) Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen.
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.
g) Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen ¹) vorlegen.
h) Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. !netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )0202 iluJ(
EgiE )D( ED mmoK
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.454/540.06 Vergabe-/Projekt Nr.: Elektrotechnik- fachplanung BTBI2602/2603 - Los 2
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.
Ort, Datum Unterschrift
(Ort, Datum und Unterschrift sind nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebots ist.)
¹) Soweit des Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.
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