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VHB Kommunal NRW Formular 521 a 09/2025 Eigenerklärung zur Eignung
Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem
Vergabeverfahren
Maßnahmennummer Vergabenummer
Vergabeart
| ☐ ☐ Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren | |
|---|---|
| ☐ Beschränkte Ausschreibung | ☐ Nichtoffenes Verfahren |
| ☐ Freihändige Vergabe | ☐ Verhandlungsverfahren |
| ☐ Verhandlungsvergabe | ☐ Wettbewerblicher Dialog |
| ☐ Nicht-öffentliche Preisanfrage |
Kurzbezeichnung des Vorhabens Art der Maßnahme ☐ Neubau ☐ Umbau ☐ Erhaltung ☐ Rückbau ☐ Lieferleistung ☐ Dienstleistung
Name bzw. Firmenbezeichnung des Bieters/Bewerbers
Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
Euro Euro Euro
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in Zeitraum 2021- 2026 mindestens drei vergleichbare abgeschlossene Leistungen ausgeführt habe/haben. Mit dem Angebot werde ich/werden wir mindestens drei Referenznachweise aus vergleichbaren abgeschlossenen Aufträgen mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Auftraggeber inkl. dortigem Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Bauleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden.
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VHB Kommunal NRW Formular 521 a 09/2025 Eigenerklärung zur Eignung
Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Auf Anforderung der Vergabestelle, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.
Registereintragungen Ich bin/Wir sind ☐ im Handelsregister eingetragen. ☐ für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. ☐ bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. ☐ zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Auf Anforderung der Vergabestelle, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung entsprechende Nachweise vorlegen (z.B. Handelsregisterauszug).
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
☐ Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. ☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass ☐ für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB vorliegen. ☐ ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. ☐ zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundeskartellamt gem. WettbewerbsregisterG anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Auf Anforderung der Vergabestelle, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse sowie eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Auf Anforderung der Vergabestelle, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
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VHB Kommunal NRW Formular 521 a 09/2025 Eigenerklärung zur Eignung
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift- Textform ausreichend))
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