Eigenerklärung zum Nichtvorliegen der ergänzenden Ausschlussgründen
Hinweis: Sollte es sich bei dem Bieter um eine Bietergemeinschaft handeln, so muss diese Erklärung für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft gesondert abgegeben werden.
Ebenso ist diese Erklärung (zusätzlich zur Erklärung des Bieters) gesondert von dem Unternehmen abzugeben, dessen Kapazität der Bieter für die Erfüllung eines oder mehrerer Eignungskriterien in Anspruch nehmen will (Eignungsleihe)**.
Vgl. Ziffer w) der Bekanntmachung
Name des Unternehmens:
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- Erklärung zum Nichtvorliegen der allgemeinen Ausschlussgründe
☐ Wir erklären, dass
- kein Ausschlussgrund gemäß § 19 Mindestlohngesetz vorliegt;
- kein Ausschlussgrund gemäß § 98c des Aufenthaltsgesetzes vorliegt;
- kein Ausschlussgrund gemäß § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes vorliegt;
- kein Ausschlussgrund gemäß § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz vorliegt;
- und kein Ausschlussgrund gemäß § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes vorliegt.
- Soweit ein ausländisches Unternehmen diese Erklärung abgibt:
☐ Wir erklären, dass keine Ausschlussgründe vorliegen, die nach denRechtsvorschriften des jeweiligen Landes mit § 19 Mindestlohngesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz, § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz vergleichbar sind.
- Es liegen einer oder mehrere der oben genannten Ausschlussgründe vor:
☐ ja
Falls „ja“ angekreuzt wird, hat der Bewerber als Anlage zu diesem Formblatt zusätzlich eine Darstellung der Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. § 125 GWB einzureichen.
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Ort, Datum