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Übergabebescheinigung zur
Prüfung ortsfester elektrischer Betriebsmittel
Grundlagen: DIN VDE 0100 Teil 600, DGUV Vorschrift 3 (BGV A3), u.a.
Auftraggeber Auftragnehmer
XXX
WVER YYY Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 ZZZZZ
l
l
52353 Düren o
k
Angaben zum Prüfobjekt
o
Auftragsnummer: 4500XXXX Datum : 06/07/2015
t
Objekt: RÜB
o
Straße, Nr.: Beispielstraße 1 Ort: Musterstadt
r
p
Prüfer:
r
e
t
s
Prüfung durchgeführt nach: UVV „Elektrische Anlagen und Betriebsmittel“, DGUV
u Vorschrift 3 (BGV A3)
M
DIN VDE 0100 Teil 600
Grund der Prüfung: Erstprüfung
Prüfprotokolle wurden dem Ja
Kunden überreicht: Nein
Prüfprotokolle erhalten:
______________________ ______________________
Ort, Datum Unterschrift (Auftragg. o. Vertreter)
01_Form_ÜbergBesch_DGUV Vorschrift 3_(BGV_A3)_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 1 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
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DGUV Vorschrift 3 (BGV A3) – Prüfung
Inhaltsverzeichnis
der Prüfprotokolle gemäß ZVEH
Auftraggeber Auftragnehmer
XXX
WVER YYY Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 ZZZZZZ
52353 Düren
l
lSeite 1 von 1
o
Angaben zum Prüfobjekt Auftragsnummer: 4500XXXX Datum : k06.07.2015
o
Objekt: RÜB Straße, Nr.: Beispielstraße 1
t
Ort: Musterstadt
o
r
| Lfd.- Nr. | Anlage bzw. Ort / | Feld bzw. Verteiler / | o Prüfdatum | Bestanden / | Nächste Prüfung | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Protokoll – Nr. | Auftrags – Nr. | Mängelfrei | |||||||||||
| 1 | 1-01 Pumpwerk | r NSV Feld 1 | 06.07.2015 | Ja | 07.2019 | ||||||||
| 2 | 1-02 Pumpwerk | NSV Feld 2 | 06.07.2015 | Ja | 07.2019 | ||||||||
| 3 | 1-03 Pumpwerk | p NSV Feld 3 | 06.07.2015 | Ja | 07.2019 | ||||||||
| 4 | 2-01 MID-Schacht | Steckd. Verteiler | 06.07.2015 | Ja | 07.2019 | ||||||||
| 5 | r | ||||||||||||
| 6 | |||||||||||||
| 7 | e | ||||||||||||
| 8 | |||||||||||||
| 9 | t | ||||||||||||
| 10 | |||||||||||||
| 11 | s | ||||||||||||
| 12 |
Mus
Gesamtzahl: 4
Anzahl nicht bestanden: 0
Prüfer: Klaus Mustermann
________________________________ _______________________________________
Ort, Datum Unterschrift
02_Form_InhZVEHProt_DGUV Vorschrift 3 (BGV_A3)_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 2 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
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DGUV Vorschrift 3 (BGV A3) – Prüfung
Inhaltsverzeichnis der Einzelprotokolle
Auftraggeber Auftragnehmer
XXX
WVER YYY Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 ZZZZZZ
52353 Düren
Seite 1 von 1 Angaben zum Prüfobjekt
l
Auftragsnummer: 4500XXXX Datum : l06.07.2015
o
Objekt: RÜB Straße, Nr.: Beispielstraße k1 Ort: Musterstadt
o
| Lfd.- Nr. | Standort | Abteilung | Prüflingsbezeichnung | Prüflings- | Prüfdatum | Bestanden / Mängelfrei | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| o nummer | ||||||||||
| 1 | 001 Betriebsgebäude | -02 Pumpwerk | t Pumpe 1 PW_P_1__ | 1-2.21 | 06.07.2015 | Ja | ||||
| 2 | 001 Betriebsgebäude | -02 Pumpwerk | o Pumpe 2 PW_P_2__ | 1-2.22 | 06.07.2015 | Ja | ||||
| 3 | 001 Betriebsgebäude | -02 Pumpwerk | r Pumpe 3 PW_P_3__ | 1-2.23 | 06.07.2015 | Ja | ||||
| 4 | 001 Betriebsgebäude | -03 Pumpwerk | p Ventilator 1 PW_VE1__ | 1-3.11 | 06.07.2015 | Ja | ||||
| 5 | r | |||||||||
| 6 | e | |||||||||
| 7 | t | |||||||||
| 8 | s | |||||||||
| 9 | ||||||||||
| 10 | u | |||||||||
| 11 | M | |||||||||
| 12 | ||||||||||
| 13 | ||||||||||
| 14 | ||||||||||
| 15 |
Gesamtzahl: 4
Anzahl nicht bestanden: 0
Prüfer: Klaus Mustermann
________________________________ _______________________________________
Ort, Datum Unterschrift
03_Form_InhEinzelProt_BGV_A3_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 3 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
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Auftragsnummer: 4500XXXX Datum : DGUV Auftraggeber Auftragnehmer
Vorschrift 3
06.07.2015 XXX
(BGV A3) –
l
P rüf ung WVER YYY Objekt: l RÜB Wasserverband Eifel-Rur Straßoe, Nr.: Beispielstraße 1 Seite : Eisenbahnstraße 5 ZZZZZZ 1 von 1 Ort: Musterstadt
Stromkreisliste
52353 Düren k
| .rN-.dfL | Datum | Anlage bzw. Ort / Protokoll – Nr. | Feld bzw. Verteiler / Auftrags – Nr. | -relietreV | edoC | Verteilername | Stromkreis- AKZ | Stromkreis- bezeich. | Kabeltyp o | k Sicherung | RCD/FI | Bemerkung | Nächste Prüfung | tborpre | nessemeg | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 06.07.2015 | 1-01 Pumpwerk | -01 NSV Feld 1 | 001 | Hauptzuleitung EVU | EZ_EB_ Q1 | Haupt- Zuleitung | t NYY-J 4x120 | Hauptsch. 200 A | 07.2019 | x | x | ||||||||||
| 2 | 06.07.2015 | 1-01 Pumpwerk | -01 NSV Feld 1 | 005 | Steckd./Beleucht./ Sonstiges | EZ_EB_ F4 | o Schaltschr. leuchte | H07RN-F 3x1,5 | LS C 10A | 25/ 0,03 A | 07.2019 | x | x | |||||||||
| 3 | 06.07.2015 | 1-01 Pumpwerk | -01 NSV Feld 1 | 006 | Steckd./Beleucht./ Sonstiges | EZ_EB_ F5 | r Steckdosen | H07RN-F 3x1,5 | LS C 10A | 25/ 0,03 A | 07.2019 | x | x | |||||||||
| p | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 06.07.2015 | 1-02 Pumpwerk | -02 NSV Feld 2 | 021 | Pumpe 1 PW_P_1__ | PW_P_1 Q1 | Pumpe 1 | 2YSL(ST)CY 4x16 | PKZ 41 A | 18,5 kW / 41 A | 07.2019 | x | x | |||||||||
| 5 | 06.07.2015 | 1-02 Pumpwerk | -02 NSV Feld 2 | 022 | Pumpe 2 PW_P_2__ | r PW_P_2 Q1 | Pumpe 2 | 2YSL(ST)CY 4x16 | PKZ 41 A | 18,5 kW / 41 A | 07.2019 | x | x | |||||||||
| e | ||||||||||||||||||||||
| t | ||||||||||||||||||||||
| s | ||||||||||||||||||||||
| u | ||||||||||||||||||||||
| M |
04_Form_StromKreisList_BGV_A3_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 4 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
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Prüfprotokoll gemäß ZVEH Seite 1 von 1
Prüfprotokoll – Nr.: 001 Pumpwerk Auftrags – Nr.: 4500XXXXX
| Auftraggeber WVER Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 52353 Düren | Auftragnehmer XXX YYY ZZZZZZ | Prüfobjekt Ort: Musterstadt Straße: Beispielstraße Nr.: 1 | ||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VNB (EVU) regionetz Eschweiler | Netzspannung 400 V AC | Schaltungsunterlagen übergeben | ||||||||||||||||||||||
| System: TN-System TT-System IT-System | EIB – Lastenheft und Dokumentation übergeben | |||||||||||||||||||||||
| Zähler-Nr.: abcd Zählerstand: 123456 | ||||||||||||||||||||||||
| Prüfung DIN VDE 0100 Teil 600 DGUV Vorschrift 3 (BGV A3) durchgeführt nach: nach DIN VDE 0829/EN 50090 | ||||||||||||||||||||||||
| l Grund der Prüfung: Erstprüfung Erweiterung Änderung | ||||||||||||||||||||||||
| l o Besichtigung: Wärmeerzeugende Betriebsmittel k Hauptpotentialausgleich Richtige Auswahl der Betriebsmittel Kennzeich. Stromkreise, Betriebsm. Zusätzl. (örtlicher) Potentialausgleich o Keine Schäden an Betriebsmitteln Leitungsverlegung Schutz gegen direktes Berühren Kleinspg. mit sicherer Trennung Sicherheitseinrichtung Schutztrennung Brandabschottung Schutzisolierung | ||||||||||||||||||||||||
| t o Erprobung: Bemerkung: r Funktion der Schutz- und Drehstrom – Steckdosen OK Überwachungseinrichtungen Drehrichtung der Motore Funktionsprüfung der Anlage | ||||||||||||||||||||||||
| Messung: | p Erdungswiderstand 0,17 Ohm | Schutzleiter / Potentialausgleich OK | ||||||||||||||||||||||
| Verwendete Mess- und Prüfgeräte | r e 1) Typ/Bezeichnung und Inv. Nr.: Beispiel Fabrikat und Typ 1 2) Typ/Bezeichnung und Inv. Nr.: Beispiel Fabrikat und Typ 2 | 3) Typ/Bezeichnung und Inv. Nr.: 4) Typ/Bezeichnung und Inv. Nr.: | ||||||||||||||||||||||
| t Bemerkung: | ||||||||||||||||||||||||
| Strom- kreis Nr. | Ort / Anlagenteil Platz- nr. | uDreh- feld | s Leitung / Kabel | PE | Überstrom- Schutzeinricht. | Schleifen- wiserst. | Innen- wiserst. | Isolations- widerst. | Fehlerstrom- Schutzeinrichtung | Berühr.- spannung | Erdungs- widerst. | |||||||||||||
| Art | Leiter- anzahl | Quer- schnitt mm² | Rlow Ohm | Art / Charak- teristik | In A | Rs Ohm A | RI Ohm A | Riso Mohm V | tmess | Idn mA | In A | Imess mA | UB OHM V | RE OHM | ||||||||||
| Platz- nr. | ms | (°) Fak. | ||||||||||||||||||||||
| Q1 | Hauptzuleitung | L1 | NYY-J | 4 | 120 | Leist.- Schalter | 200 | 0,22 1000 | 0,21 1100 | 1,7 520 | ||||||||||||||
| Q1 | Hauptzuleitung | L2 | NYY-J | 4 | 120 | Leist.- Schalter | 200 | 0,21 1100 | ||||||||||||||||
| Q1 | Hauptzuleitung | M L3 | NYY-J | 4 | 120 | Leist.- Schalter | 200 | 0,22 1000 | ||||||||||||||||
| Q1 | Hauptzuleitung | N | NYY-J | 4 | 120 | Leist.- Schalter | 200 | |||||||||||||||||
| Prüfergebnis mängelfrei Prüfplakette in Stromkreisverteiler eingeklebt | ||||||||||||||||||||||||
| Unterschrift Die elektrische Anlage entspricht den anerkannten Regeln der Elektrotechnik Prüfer Klaus Mustermann | Prüfdatum: 06.07.2015 Nächstes Prüfdatum: 07.2019 Auftraggeber bzw. Vertreter | |||||||||||||||||||||||
| Ort Datum Unterschrift | Ort Datum Unterschrift |
05_Form_GemZVEH_BGV_A3_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 5 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
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Anlage zum Prüfprotokoll gemäß ZVEH Seite von
Prüfprotokoll – Nr.: Auftrags – Nr.:
| Auftraggeber WVER Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 52353 Düren | Auftragnehmer | Prüfobjekt Ort: Straße: Nr.: | ||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Strom- kreis Nr. | Ort / Anlagenteil Platz- nr. | Dreh- feld | Leitung / Kabel | PE | Überstrom- Schutzeinricht. | Schleifen- wiserst. | Innen- wiserst. | Isolations- widerst. | Fehlerstrom- Schutzeinrichtung | Berühr.- spannung | Erdungs- widerst. | |||||||||||
| Art | Leiter- anzahl | Quer- schnitt mm² | Rlow Ohm | Art / Charak- teristik | In A | Rs Ohm A | RI Ohm A | Riso Mohm V | tmess | Idn mA | In A | Imess mA | UB OHM V | RE OHM | ||||||||
| Platz- nr. | ms | (°) Fak. | ||||||||||||||||||||
| l | l | |||||||||||||||||||||
| o | ||||||||||||||||||||||
| k | ||||||||||||||||||||||
| o | ||||||||||||||||||||||
| t | ||||||||||||||||||||||
| o | ||||||||||||||||||||||
| r | ||||||||||||||||||||||
| p | ||||||||||||||||||||||
| r | ||||||||||||||||||||||
| e | ||||||||||||||||||||||
| t | ||||||||||||||||||||||
| s | ||||||||||||||||||||||
| u | ||||||||||||||||||||||
| M | ||||||||||||||||||||||
| Prüfergebnis mängelfrei Prüfplakette in Stromkreisverteiler eingeklebt | ||||||||||||||||||||||
| Unterschrift Die elektrische Anlage entspricht den anerkannten Regeln der Elektrotechnik Prüfer | Prüfdatum: Nächstes Prüfdatum: Auftraggeber bzw. Vertreter | |||||||||||||||||||||
| Ort Datum Unterschrift | Ort Datum Unterschrift |
06_Form_AnlGemZVEH_BGV_A3_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 6 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
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Einzelprüfprotokoll nach VDE 0100 Teil 600
Auftraggeber Auftragnehmer
XXX
WVER YYY Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 ZZZZZZ
52353 Düren
Angaben zum Prüfling
Prüflingsbezeichnung: Pumpe 1 PW_P_1.__
l
Prüflingsnummer: 1-01.01
l
Typ: Antrieb 400 V AC ohne N-Leiter o Prüfcode (8893): 400000000 Spannung: k400 V AC Abteilung: Pumpwerk Leistung: 75 kW
o
Angaben zur Prüfung
t
Prüfdatum: 06.07.2015 oNächste Prüfung: 07.2019 Prüfgrund: Erstprüfung Prüfer: Klaus Mustermann r Prüfgerät: Beispiel Fabrikat Typp 1 Seriennummer: 1234567 Prüfschritt r Grenzwert Messwert Bestanden
e
Dokumentation und Kennzeichnung Ja Keine erkennbaren Schäden Ja Schutzleiter gegen Selbstlockern und Korrosion gesichert Ja
t
Schutz gegen gefährliche Körperströme Ja Auswahl der Kabel, Leitungens und Betriebsmittel Ja Auswahl und Einstellung der Schutzeinrichtungen Ja Anschluss und Befestigung der Kabel und Leitungen Ja Sichtprüfung u Ja Erprobung (Schutzeinrichtung, NOT-AUS, usw.) Ja MesswertMe: Schleifenimpedanz L1:PE 0,18 Ohm Ja Schleifenimpedanz L2:PE 0,19 Ohm Ja Schleifenimpedanz L3:PE 0,18 Ohm Ja
Isolationsprüfung 500 V - L1:PE Min. 0,5 MOhm 23,5 MOhm Ja Isolationsprüfung 500 V - L2:PE Min. 0,5 MOhm 23,8 MOhm Ja Isolationsprüfung 500 V - L3:PE Min. 0,5 MOhm 23,6 MOhm Ja
Bemerkung
Die Prüfung wurde ordnungsgemäß durchgeführt. Die Prüfung wurde bestanden
_____________________________ ___________________________________
Ort, Datum Unterschrift
07_Form_EinzPrüf_BGV_A3_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 7 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015
[Seite 8]
Einzelprüfprotokoll nach VDE 0100 Teil 600
Auftraggeber Auftragnehmer
XXX
WVER YYY Wasserverband Eifel-Rur Eisenbahnstraße 5 ZZZZZZ
52353 Düren
Angaben zum Prüfling
Prüflingsbezeichnung: Ventilator
l
Prüflingsnummer: 1-03.06
l
Typ: Antrieb 230 V AC o Prüfcode (8893): 400000000 Spannung: k230 V AC Abteilung: Pumpwerk Leistung: 0,38 kW
o
Angaben zur Prüfung
t
Prüfdatum: 06.07.2015 oNächste Prüfung: 07.2019 Prüfgrund: Erstprüfung Prüfer: Klaus Mustermann r Prüfgerät: Beispiel Fabrikat Typp 1 Seriennummer: 1234567 Prüfschritt r Grenzwert Messwert Bestanden
e
Dokumentation und Kennzeichnung Ja Keine erkennbaren Schäden Ja Schutzleiter gegen Selbstlockern und Korrosion gesichert Ja
t
Schutz gegen gefährliche Körperströme Ja Auswahl der Kabel, Leitungens und Betriebsmittel Ja Auswahl und Einstellung der Schutzeinrichtungen Ja Anschluss und Befestigung der Kabel und Leitungen Ja Sichtprüfung u Ja Erprobung (Schutzeinrichtung, NOT-AUS, usw.) Ja MesswertMe: Schleifenimpedanz L1:PE 2,3 Ohm Ja Schleifenimpedanz L2:PE 2,2 Ohm Ja Schleifenimpedanz L3:PE 2,3 Ohm Ja
Isolationsprüfung 500 V - L:PE Min. 0,5 MOhm 205 MOhm Ja Isolationsprüfung 500 V - N:PE Min. 0,5 MOhm 204 MOhm Ja Min.
Bemerkung
Die Prüfung wurde ordnungsgemäß durchgeführt. Die Prüfung wurde bestanden
_____________________________ ___________________________________
Ort, Datum Unterschrift
07_Form_EinzPrüf_BGV_A3_150706.doc
Anlage 02 zu den ZTV Elektrotechnik Seite 8 von 8 Muster Prüfprotokolle DGUV Vorschrift3 (BGV A3) Prüfung Stand 06.07.2015