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Anlage 2b zur Verwaltungsvorschrift Fremdpersonenüberprüfung vom 25. Juli 2017 ergänzt aufgrund DS-GVO vom 25.05.2018
Einverständnis zur Datenverarbeitung
für die Überprüfung von Fremdpersonen beim Zugang zur Justizvollzugsanstalt. Alle Angaben werden gemäß den datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt und sind freiwillig. Bei Verweigerung der Angaben wird jedoch kein Zugang zur Justizvollzugsanstalt gewährt.
- Angaben zur Person
° Familienname und ggf. Geburtsname ........................................................
° Vorname .................................. Geburtsdatum .........................................
° Geburtsort .................. Staat .................... Staatsangehörigkeit ................
° Anschrift (PLZ, Wohnort, Kreis, Straße, Haus-Nr.) Telefon/Fax
................................................................................................................
° Bei Abwesenheit kann ich erreicht werden über (Name, Telefon/Fax)
................................................................................................................
- Vorgesehene Tätigkeit
2.1* Arbeitsbereich, Nummer 3.1 der Hinweise hierzu
Art und Dauer der vorgesehenen Arbeiten
................................................................................................................
Name und Anschrift der Firma Arbeitsbeginn
................................................................................................................
2.2* andere Fremdpersonen, Nummer 3.2 der Hinweise hierzu
Art der Tätigkeit
................................................................................................................
- Frühere Überprüfung
Ist innerhalb der letzten 5 Jahre für den Zugang zu einer Justizvollzugsan-
stalt eine Personenüberprüfung durchgeführt worden? ja □ nein □
Überprüfende Stelle Datum der Überprüfung
................................................................................................................
- Wiederholungsüberprüfungen
Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie ergänzt, soweit sich Änderungen ergeben haben. Die Ergänzungen habe ich am Rande farblich gekennzeichnet. Mit der erneuten Überprüfung bin ich einverstanden.
- ........................................................................................ (Unterschrift) (Ort, Datum)
- ........................................................................................ (Unterschrift) (Ort, Datum)
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- Einverständniserklärung
Das Merkblatt „Hinweise zur Personenüberprüfung“ habe ich erhalten und
zur Kenntnis genommen. Danach erkläre ich:
Ich bin damit einverstanden, dass die Justizvollzugsbehörden unter Anga-
be meiner persönlichen Daten
*- frühere Überprüfung, betrifft alle Fremdpersonen
das Ergebnis der früheren Überprüfung bei der überprüfenden Stelle
(Nummer 3) erfragen,
*- nur Arbeitsbereich, Nummer 3.1 der Hinweise
die Anfrage(n) beim Landeskriminalamt
- und beim Landesamt für Verfassungsschutz *-
durchführen,
*- andere Fremdpersonen, Nummer 3.2 der Hinweise
die Anfrage(n) beim Bundeszentralregister
- und beim Landesamt für Verfassungsschutz *-
durchführen,
ihnen diese Auskünfte erteilt werden und sie diese für die in den „Hinwei-
sen zur Personenüberprüfung“ Nummer 4 benannten Zwecke für die dort in
Nummer 7 genannte Zeit nutzen und speichern sowie nach Ziffer 6 der
Hinweise den dort genannten Stellen das Ergebnis der Überprüfung mittei-
len.
(Ort, Datum) (Unterschrift)
- Nicht Zutreffendes streichen