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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bewerbers/Bieters Ort: Datum: Tel.: Fax: E-Mail: Ust.-ID-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | A 6 Ost 6-streifiger Ausbau, AS Öhringen - AS Kupferzell (A6-3) |
|---|---|
| Leistung: | Ergänzende faunistische Kartierungen |
Angaben zum Nachweis einer Berufshaft- Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflicht-versicherung pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von 1,0 Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschä- den) in Höhe von 3,0 Mio € abschließen werde(n). Eine ent- sprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beige- fügt.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
Der Bieter muss mindestens folgende Leistungen erbracht haben:
Eine Referenz basierend auf fachlichen anerkannten Standards vergleichbar mit dem Gutachten „Leistungsbeschreibungen für faunistische Untersuchungen im Zusammenhang mit landschaftspla- nerischen Fachbeiträgen und Artenschutzbeitrag, Schlussbericht“ (FE 02.332/2011/LRB; Hrsg. Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung). Eine faunistische Erhebung aus einer der folgenden Tierarten/-gruppen: • Avifauna • Fledermäuse • Reptilien • Tag- und Nachtfalter (besonders planungsrelevante Arten)
Die Referenz ist jeweils nur gültig, wenn eine abgenommene Fassung vorliegt.
- Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
Es kann auch mehr als eine Referenz angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzuneh- men.
Stand: 03-22 10008 Seite 1
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| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | |||
|---|---|---|---|---|
| unter der Nummer: | ||||
| beim Amtsgericht: | ||||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handels- register verpflichtet. | ||||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | ||||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten | Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquida- tion befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit einge- stellt. |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- fehlung begangen wurde, die die Zuverlässig- keit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlun- gen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämp- fungsgesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geld- buße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsab- gabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungs- gemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Ver- pflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
Stand: 03-22 10008 Seite 2
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Bezugshinweis: § 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durch- geführten Selbstreinigung anfordern.
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unterneh- mens Der Bieter muss mindestens folgende Befähigung aufweisen: • Mind. 1 Fachplaner (Landschafts-/Umweltplaner, Ökologe, Geograph, Biologe, Botaniker bzw. ver- gleichbare Qualifikation) (m/w/d) mit mind. 3 Jahre Berufserfahrung im Bereich faunistische Kartie- rungen von mind. 2 Tierarten/-gruppen (Avifauna, Fledermäuse, Reptilien, Tag- und Nachtfalter) • Mind. 1 Techn. Zeichner (oder vergleichbare Qualifikation) (m/w/d) mit nachgewiesener Berufserfahrung im Bereich GIS-Anwendungen. | |
|---|---|
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnahmeantrag bzw. Angebot einzureichen.
| Nationalität des Eigentümers | |||
|---|---|---|---|
| Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist. | |||
| Das Unternehmen ist börsennotiert | |||
| Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, Angabe der Staatsangehörigkeit(en): |
Anlagen: – Nachweis Berufshaftpflichtversicherung – – – –
Mit freundlichen Grüßen
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Stand: 03-22 10008 Seite 3