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Akten-Nr. : ……….………………. Dokumenten-Nr. : …..…………………… dem Entsorger zur weiteren Bearbeitung vorgelegt am : ………………………. Entsorgungsnachweis Nr. : …..…..….……………. Erzeuger : P-Nr. : P ………………………………………… A-Nr. : A ……………...…………………………. Baumaßnahme auf Straße : …………………………………………… nächster Ort : …………………………………………… PLZ des nächsten Ortes : …………………………………………… SM/AM Bezirk : ………… (ErzNr : ERZ -………………)
Deklarationsanalyse PAK : ja / nein Dateipfad : …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
Asbestuntersuchung : ja / nein Dateipfad : …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
Geltungsdauer des Entsorgungsnachweises : von : …………… bis : …………….
zu entsorgende Tonnage/Menge : ……… to
Auftragnehmer / Firma : Name : …………………………………………… Straße : …………………………………………… PLZ / Ort : …………………………………………… Ansprechpartner : …………………………………………… Telefon : …………………………………………… Mail : ……………………………………………
Beförderer : Name : …………………………………………… Straße : …………………………………………… PLZ / Ort : …………………………………………… Ansprechpartner : …………………………………………… Telefon : …………………………………………… Mail : …………………………………………… Beförderer-Nummer : BEF – …………………………………….
Entsorger : Name : …………………………………………… Straße : …………………………………………… PLZ / Ort : …………………………………………… Ansprechpartner : …………………………………………… Telefon : …………………………………………… Mail : …………………………………………… Entsorger-Nummer : ENT – ……………………………………
(nicht Zutreffendes bitte eindeutig streichen) Freistellung nach §7 NachwV : ja / nein wenn „ja“ FreistellungsNr. : …………………………………………… Material zur : Verwertung / Beseitigung nebagnarebeggartfuA nebagnaremhengartfuA