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Maßnahme: Entrümpelung Geb. 1 am Standort Köln Porz Vergabe-Nr. 26-0325_S_KP
Formulardepot vom Bieter auszufüllen
| Vorzulegen Erklärungen und Nachweise | ||
|---|---|---|
| Präqualifizierung | ||
| Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung | ||
| Angaben Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | ||
| Angaben zum Versicherungsnachweis | ||
| Angaben technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit | ||
| Referenzen | ||
| Hinweisblatt DSGVO |
I. Vorbemerkung
Die Eigenerklärungen von Wirtschaftsteilnehmern dienen als vorläufiger Nachweis ihrer Eignung und ersetzen Bescheinigungen von Behörden oder Dritten. Die mit der Eigenerklärung geforderten Nach- weise sind daher nicht zwingend zusammen mit dem Angebot einzureichen.
Vor der Zuschlagserteilung fordert der AG den Bieter, an den er den Auftrag vergeben will, auf, die geforderten Unterlagen beizubringen, sofern der Bieter die Unterlagen nicht bereits vorgelegt/ im Präqualifizierungsverzeichnis zur Verfügung gestellt hat. Beachten Sie hierzu die Tabelle im Anschrei- ben/Aufforderung zur Abgabe eines Angebots.
Der Bieter bewahrt alle Erklärungen für den Zeitraum von einem Jahr auf.
Der Auftraggeber behält sich die Überprüfung der Richtigkeit der hier gemachten Angaben vor.
Im Falle eines Angebotes durch eine Bietergemeinschaft sind die Angaben zum Nachweis der Eignung durch jedes Mitglied der Bietergemeinschaft zu erbringen. Bei der Prüfung der Eignung werden die Angaben der einzelnen Mitglieder der Bietergemeinschaft kumulativ gewertet.
Sofern ein Bieter sich zum Nachweis seiner Eignung auf die Kapazitäten anderer Unternehmen beruft, sind die Angaben zum Nachweis der Eignung auch durch das bzw. die vom Bieter angeführte(n) an- dere(n) Unternehmen zu erbringen.
Mindestanforderungen an die einzelnen Eignungskriterien sind dem Dokument Leistungs- beschreibung zu entnehmen.
Bitte füllen Sie das gesamte Dokument aus und unterzeichnen Sie Ihre Erklärungen auf der letzten Seite, Textform genügt. Das Fehlen einer Erklärung kann zum Ausschluss aus dem Verfahren führen.
Dokument „Eignungsformblatt“
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II. Präqualifizierung
Angaben zu Präqualifizierung (falls vorhanden)
Ich bin/wir sind präqualifiziert und im Präqualifizierungsverzeichnis eingetragen unter: Präqualifizierungsverzeichnis: _________________________ Zertifikatsnummer: _________________________ Zugangscode: _________________________
Für die in dem Präqualifizierungsverzeichnis hinterlegten Eignungsnachweise kann entsprechend von den folgenden Eigenerklärungen abgesehen werden.
III. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
Eintragung in einem Berufs- oder Handels- oder Firmenregister
Ich/Wir bin/sind im Handels-, Berufs- oder Firmenregister eingetragen, für Bieter außerhalb Deutschlands ersatzweise eine formlose Eigenerklärung über einen sonstigen Nachweis der erlaubten Berufsausübung gem. § 33 UVgO.
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
IV. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
- Angaben zum allgemeinen Jahresumsatz
Jahresumsätze des Bieters in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren in Euro (netto):
| 2023 | 2024 | 2025 |
|---|---|---|
| € | € | € |
- Angabe zum Versicherungsnachweis (-erklärung)
Eine Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung besteht bei folgendem Versicherungsunternehmen:
| Bezeichnung des Versiche- rungsunternehmens | Deckungssumme für Personenschäden | Deckungssumme für Sachschäden | Deckungssumme für Vermögensschäden |
|---|---|---|---|
| € | € | € |
Der Nachweis ist dem AG vor Auftragsbeginn ohne Aufforderung vorzulegen.
Dokument „Eignungsformblatt“
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V. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
- Durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl in den letzten drei Geschäftsjahren
2023 2024 2025
- Angaben über technische Fachkräfte Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die Mitarbeitenden für die Ausführung der Leistungen gemäß den Vorgaben in Leistungsbeschreibung in geforderter Qualifikation und Anzahl zur Verfü- gung stehen.
Sofern Mindestanforderungen an die Qualifikation in den Leistungsbeschreibung genannt sind, wird der AN den Nachweis der Qualifikation der für die Auftragsausführung vorgesehenen Mit- arbeitenden vor Auftragsbeginn ohne Aufforderung erbringen.
Dokument „Eignungsformblatt“
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- Referenzen (mindestens 3 Referenzen aus den letzten fünf abgeschlossenen Geschäftsjahren)
| Referenz 1 | Referenz 2 | Referenz 3 | |
|---|---|---|---|
| Beginn | |||
| Ende | |||
| Auftraggeber (Name und Anschrift) | |||
| Ansprechpartner mit Telefonnum- mer (soweit möglich) | |||
| Auftragswert der erbrachten Leis- tung (in Euro netto) | |||
| Beschreibung der Leistung des Referenzauftrags Bitte beschreiben Sie hier kurz den Inhalt des Referenzauftrags. | |||
| Durchführung der Leistung (bitte Angabe: entweder vollständige Eigenleistung, oder in einer Bietergemeinschaft, oder mit Unterauftragnehmer/n) |
Dokument „Eignungsformblatt“
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VI. Unterschrift
Ort, Datum Name der zeichnungsberechtigten Person/en
Dokument „Eignungsformblatt“
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VII. Unternehmensprofil
| Name und Anschrift des Unternehmens | |
|---|---|
| Ansprechpartner für Rückfragen zum Angebot | |
| Operativer Ansprechpartner | |
| Telefonnummer | |
| E-Mail-Adresse | |
| Standorte des Unternehmens | |
| Rechtsform des Unternehmens | |
| Registergericht und Registernummer | |
| Umsatzsteuer Identifikationsnummer (USt-ID) | |
| Identifikationsnummern (Leitweg-ID) (falls vorhanden) | |
| Einstufung als KMU Definition KMU (Stand 01.24): - bis 249 Mitarbeiter und - bis 50 Mio. Euro Umsatz | ☐ Ja / ☐ Nein |
| Einstufung als Start-Up nach Eigeneinschätzung | ☐ Ja / ☐ Nein |
| Börsennotiert | ☐ Ja / ☐ Nein |
| Staatsangehörigkeit des wirtschaftlichen Ei- gentümers des Unternehmens (i.S.v. § 3 Geldwäschegesetz) * | |
| Name des Mutterkonzerns und Datum dieser Unternehmensgründung (falls vorhanden) | |
| Kurze Beschreibung des Kerngeschäfts |
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