Eigenerklärung zu Referenzen
(Bitte nur die geforderte Anzahl an Referenzen angeben, siehe Teilnahmebestimmungen)
| Name des Bewerbers/Bieters: |
1. Referenz
| Bezeichnung der Leistung | |
| Auftraggeber | Öffentlicher Auftraggeber: [ ] ja [ ] nein |
| Name und Anschrift des Auftraggebers: | |
| Kontaktdaten: | |
| zuständiger (Fach-)Bereich Tel.-Nr. E-Mail ggf. Name der Ansprechpartnerin/des Ansprechpartners | |
| Leistungszeitraum | von bis |
| Auftragswert gesamt | EUR brutto |
| Beschreibung der Leistung/Tätigkeit/Aufgabe | |
| Vergleichbar zur ausgeschriebenen Leistung, weil… | |
| Leistungserbringer | Leistung erbracht [ ] ausschließlich mit eigenem Personal (entspricht 100% Anteil an der Eigenleistung). [ ] mit Drittunternehmen Anteil der Eigenleistung an der erbrachten Leistung: %. Bemerkungen/Hinweise: |
2. Referenz
| Bezeichnung der Leistung | |
| Auftraggeber | Öffentlicher Auftraggeber: [ ] ja [ ] nein |
| Name und Anschrift des Auftraggebers: | |
| Kontaktdaten: | |
| zuständiger (Fach-)Bereich Tel.-Nr. E-Mail ggf. Name der Ansprechpartnerin/des Ansprechpartners | |
| Leistungszeitraum | von bis |
| Auftragswert gesamt | EUR brutto |
| Beschreibung der Leistung/Tätigkeit/Aufgabe | |
| Vergleichbar zur ausgeschriebenen Leistung, weil… | |
| Leistungserbringer | Leistung erbracht [ ] ausschließlich mit eigenem Personal (entspricht 100% Anteil an der Eigenleistung). [ ] mit Drittunternehmen Anteil der Eigenleistung an der erbrachten Leistung: %. Bemerkungen/Hinweise: |
3. Referenz
| Bezeichnung der Leistung | |
| Auftraggeber | Öffentlicher Auftraggeber: [ ] ja [ ] nein |
| Name und Anschrift des Auftraggebers: | |
| Kontaktdaten: | |
| zuständiger (Fach-)Bereich Tel.-Nr. E-Mail ggf. Name der Ansprechpartnerin/des Ansprechpartners | |
| Leistungszeitraum | von bis |
| Auftragswert gesamt | EUR brutto |
| Beschreibung der Leistung/Tätigkeit/Aufgabe | |
| Vergleichbar zur ausgeschriebenen Leistung, weil… | |
| Leistungserbringer | Leistung erbracht [ ] ausschließlich mit eigenem Personal (entspricht 100% Anteil an der Eigenleistung). [ ] mit Drittunternehmen Anteil der Eigenleistung an der erbrachten Leistung: %. Bemerkungen/Hinweise: |
Ort, Datum
| Bewerber/Bieter (Unternehmen) |