F085_26 Auszufüllen.pdf

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Name, Firmenbezeichnung __

Angebot/Leistung von

Integrierte energetische Quartierskonzepte, Sanierungsmanagements und strategische Ge- samtprojektleitung für Huckarde / Westerfilde & Bodelschwingh (F085/26)

Anfrage zur Abgabe eines Angebotes vom ___________

Sehr geehrte Auftraggeberin,

die Ausführung der beschriebenen Leistung wird hiermit zu den eingesetzten Preisen angebo- __ ten. Wir halten uns bis zum Ablauf der Bindefrist lt. o. g. Angebotsaufforderung an dieses An-

gebot gebunden.

Dem Angebot liegen die in der o. g. Aufforderung zur Abgabe eines Angebotes übersandten

Bewerbungs-, Vergabe- und Vertragsbedingungen sowie die sonstigen dort genannten Be-

dingungen zugrunde.

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• 2 -

Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Angebot die von der Vergabestelle auf dem Vergabe-

marktplatz MetropoleRuhr ggf. zur Verfügung gestellten aktualisierten Vergabeunterlagen so-

wie diesbezüglichen Informationen berücksichtigt.

Ich/Wir bin/sind mir/uns bewusst, dass wissentlich falsche Erklärungen den Ausschluss von

diesem und von weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben können.

Hinweis:

Mit der elektronischen Abgabe des Angebotes auf dem Vergabemarktplatz MetropoleRuhr gilt

dieses als unterschrieben.

. . .

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• 3 -

Anlage 1 zum Angebotsschreiben: Einverständniserklärung zur Veröffentlichung und Verwendung personenbezogener Da- ten

Gemäß § 39 Abs. 1 VgV übermittelt der Auftraggeber spätestens 30 Tage nach der Vergabe eines öffentlichen Auftrages oder nach dem Abschluss einer Rahmenvereinbarung eine Vergabebekanntmachung mit den Ergebnissen des Vergabeverfahrens an das Amt für Veröf- fentlichungen der Europäischen Union. Die Veröffentlichung erfolgt nach dem Muster gemäß Anhang III der Durchführungsverordnung (EU) 2015/1986. Ferner werden gemäß §134 GWB und 62 VgV die Bewerber oder Bieter über das Ergebnis des Verfahrens und hierbei u.a. auch über die Merkmale und Vorteile des erfolgreichen Angebots sowie den Namen des erfolgreichen Bieters informiert. Auch in § 30 UVgO wird festgelegt, dass der Auftraggeber nach Zuschlagserteilung auf geeig- nete Weise, z.B. auf Internetportalen, informiert, wenn bei beschränkten Ausschreibungen ohne Teilnahmewettbewerb und Verhandlungsvergaben ohne Teilnahmewettbewerb der Auftrags- wert 25.000 € ohne Umsatzsteuer übersteigt. Diese Informationen werden 3 Monate vorgehal- ten und müssen folgende Angaben enthalten:

• Name und Anschrift des Auftraggebers und dessen Beschaffungsstelle
• Name des beauftragten Unternehmens
• Verfahrensart
• Art und Umfang der Leistung
• Zeitraum der Leistungserbringung

Die Verarbeitung der Daten erfolgt zum Teil im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben. Ferner werden die Daten für die Auftragsverarbeitung, sowie für statistische Zwecke mit Auftragsbe- zug herangezogen. Daten von Bietern, die nicht den Zuschlag erhalten, werden nicht öffentlich bekannt gemacht. Soweit es sich bei diesen Daten um personenbezogene Daten natürlicher Personen handelt, setzt für die Veröffentlichung dieser Daten Artikel 6 Abs. 1 lit. a) DSGVO die Einwilligung der be- troffenen Person voraus, sofern nicht einer der Tatbestände des Artikel 6 Abs. 1 lit. b-f zutrifft. Das Einverständnis wird mit der Unterschrift des Angebotsschreibens, welches eine entspre- chende Erklärung enthält, gegeben. Auf Ihre Rechte auf Auskunft (Art. 15 DS-GVO), Berichtigung (Art. 16 Ds-GVO), Löschung (Art. 17 DS-GVO), Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO), Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS- GVO) und Widerspruch (Art. 21 DS-GVO) wird hingewiesen. Das Recht auf Widerspruch gemäß Artikel 21 Absatz 1 der Verordnung (EU) 2016/679 gegenüber einer öffentlichen Stelle besteht gemäß § 14 DSG NRW nicht, soweit an der Verarbeitung ein zwingendes öffentliches Interesse besteht, das die Interessen der betroffenen Person über- wiegt, oder eine Rechtsvorschrift zur Verarbeitung verpflichtet.

Hinweis: Eine ausführliche Datenschutzerklärung der Stadt Dortmund finden Sie auf unserer Website unter www.dortmund.de

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Eignungsprüfungsbogen:

Integrierte Energetische Quartierskonzepte, Sanierungsmanagements und Ge- samtprojektleitung für Huckarde / Westerfilde & Bodelschwingh (F085/26)

Sehr geehrte Auftraggeberin,

hiermit bieten wir die oben aufgeführte Leistung an.

Die von uns im Folgenden gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit und wir versichern mit unserer Unterschrift verbindlich, dass das genannte Referenzprojekt / die genannten Referenzprojekte vollständig von unserem Büro / unseren Büros be- arbeitet wurde(n).

Darstellungen, die über die in der Anlage dargestellte Form hinausgehen und nicht speziell angefordert werden, werden nicht bewertet.

Ich bestätige die Richtigkeit der gemachten Angaben und werde im Falle einer ent- sprechenden Einladung am weiteren Verfahren teilnehmen.

Mit freundlichen Grüßen

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• 2 -

Allgemeine Vorbemerkungen

Von der Wertung ausgeschlossen werden nach § 57 VgV Angebote von Unterneh- men, die die vorgegebenen Eignungskriterien nicht erfüllen und Angebote, die nicht den Erfordernissen des § 53 VgV genügen. Soweit in der Auftragsbekanntmachung oder den Vergabeunterlagen nicht ausdrücklich anders geregelt, werden wir nach § 56 VgV fehlende Erklärungen und Nachweise mit einer angemessenen Nachfrist von den Bieter*innen nachfordern.

Die Verwendung dieses Formulars wird dringend empfohlen, da sich hieraus die Min- destkriterien ergeben. Sollten die Unterlagen nicht genutzt werden, müssen Ihre An- gaben inhaltlich identisch und nachvollziehbar sein. Falls dies nicht der Fall ist, geht dies zu Lasten der Bieter*in bzw. der Bietergemeinschaft. Nach erfolgter Nachforde- rung weiterhin unvollständige Angebote werden ausgeschlossen.

Das ausgefüllte Formular sowie die geforderten Anlagen sind elektronisch einzu- reichen und gelten damit als von demder Bieterin unterschrieben. Alle Dritten (wei- tere Mitglieder einer Bietergemeinschaft, Eignungsverleiherinnen, Nachunterneh- merinnen) müssen die Unterlagen an den gekennzeichneten Stellen signieren.

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Allgemeine Unternehmensdarstellung / Firmenprofil

Das Formular ist von allen Bieterinnen auszufüllen. Bei Bietergemeinschaften ist das Formular von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eig- nungsleihe ist das Formular von demder jeweiligen Eignungsverleiherin, auf des- senderen Eignung sich derdie Bieterin / die Bietergemeinschaft beruft, auszufül- len. Das Formular ist bei Bedarf zu vervielfältigen.

Zutreffendes bitte ankreuzen:

☐ Einzelbieterin ☐ Mitglied einer Bietergemeinschaft ☐ Eignungsverleiherin

1. Allgemeine Angaben

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2. Angaben zur Eintragung in das Berufs- bzw. Handelsregister:

☐ Ich bin / Wir sind im Handelsregister eingetragen.

☐ Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle, insbesondere falls mein / unser An- gebot in die engere Auswahl kommt, werde ich / werden wir zur Bestätigung meiner / unserer Erklärung die folgenden Unterlagen vorlegen: Gewerbeanmeldung, Han- delsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer.

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• 5 -

3. Angaben zu Einträgen im Gewerbezentral- und Wettbewerbsregister:

☐ Ich / Wir erkläre(n), dass keine Einträge im Gewerbezentral- oder Wettbe- werbsregister für das Unternehmen sowie seine geschäftsführenden natürli- chen Personen vorliegen.

☐ Ich / Wir erkläre(n), dass folgende Einträge im Gewerbezentral- oder Wettbe- werbsregister für das Unternehmen und/oder seine geschäftsführenden na- türlichen Personen vorliegen:

4. Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft:

☐ Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir bei der Berufsgenossenschaft angemeldet bin / sind und meine / unsere Verpflichtung zur Zahlung der Beiträge an die Berufsgenossenschaft stets erfüllt habe / haben.

☐ Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir aus den folgenden Gründen nicht bei der Berufsgenossenschaft angemeldet bin / sind:

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• 6 -

Erklärung der Bietergemeinschaft

Dieses Formular ist nur auszufüllen, wenn eine Bietergemeinschaft gebildet wird. So- fern die Bietergemeinschaft mehr als drei Mitglieder umfasst, ist das Formular zu vervielfältigen.

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen der Bietergemeinschaft,

Mitglied 1: ______________________________________________________

(Name des Unternehmens)

(Anschrift des Unternehmens)

(vertreten durch)

Mitglied 2: ___________________________________________________

(Name des Unternehmens)

(Anschrift des Unternehmens)

(vertreten durch)

Mitglied 3: ___________________________________________________

(Name des Unternehmens)

(Anschrift des Unternehmens)

(vertreten durch)

erklären, dass

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• 7 -

• die nachfolgend bevollmächtigte Vertretungsperson die Mitglieder der Bie- tergemeinschaft für die Zwecke dieses Vergabeverfahrens gegenüber der Auftraggeberin vertritt,

• wir im Falle der Zuschlagserteilung eine Arbeitsgemeinschaft bilden und im Auftragsfalle gesamtschuldnerisch für die Erfüllung der vertraglichen Ver- pflichtungen haften werden.

Zur rechtsgeschäftlich bevollmächtigten Vertretung der o.g. Bietergemeinschaft benennen wir:

Name:

Adresse:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Rechtsverbindliche Unterschriften der Bieter*innen + Firmenstempel:

.................................................................................

Mitglied 1 der Bietergemeinschaft

.................................................................................

Mitglied 2 der Bietergemeinschaft

.................................................................................

Mitglied 3 der Bietergemeinschaft

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• 8 -

Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

Das Formular ist von allen Bietenden und bei Bietergemeinschaften von jedem Mit- glied der Bietergemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eignungsleihe ist das Formular vomvon der jeweiligen Eignungsverleiherin, auf dessenderen Eignung sich derdie Bieter*in / die Bietergemeinschaft beruft, auszufüllen. Das Formular ist erforderli- chenfalls zu vervielfältigen.

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Einzelbieter*in

Mitglied der Bietergemeinschaft

Eignungsverleiher*in

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• 9 -

Erklärung zu der Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung

Das Formular ist von allen Bieter*innen auszufüllen. Bei Bietergemeinschaften muss das Formular entweder für die Bietergemeinschaft oder von jedem Mitglied ausge- füllt werden.

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Einzelbieter*in

Bietergemeinschaft

Mitglied der Bietergemeinschaft

Eignungsverleiher*in

(Name desder Bieterin / der Bietergemeinschaft / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des*der Eignungsverlei-

her*in)

(Unterschrift, Firmenstempel)

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• 10 -

Erklärung zum Umsatz allgemein und in dem vergabespezifi-

schen Geschäftsbereich

Das Formular ist von allen Bieter*innen und im Fall einer Bietergemeinschaft von je- dem Mitglied auszufüllen. Bei Bietergemeinschaften werden die Umsätze der einzel- nen Mitglieder addiert. Gleiches gilt für den Fall der Eignungsleihe.

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Einzelbieter*in

Bietergemeinschaft

Mitglied der Bietergemeinschaft

Eignungsverleiher*in

(Name desder Bieterin / der Bietergemeinschaft / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des*der Eignungsverlei-

her*in)

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• 11 -

Bei Bietergemeinschaften oder Hinzuziehung eines Eignungsverleihers werden die Umsätze addiert und dann gewertet.

Anzahl der Beschäftigten allgemein und in dem vergabespezi-

fischen Geschäftsbereich

Dieses Formular ist von allen Bieter*innen und im Fall einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied auszufüllen. Im Fall einer Bietergemeinschaft werden die zahlenmä- ßigen Angaben der einzelnen Mitglieder addiert. Gleiches gilt für den Fall der Eig- nungsleihe.

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Einzelbieter*in

Bietergemeinschaft

Mitglied der Bietergemeinschaft

Eignungsverleiher*in

(Name desder Bieterin / der Bietergemeinschaft / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des*der Eignungsverlei-

her*in)

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• 12 -

Bei Bietergemeinschaften und Eignungsleihe wird die Anzahl der Mitarbeitenden addiert und dann gewertet.

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• 13 -

Nachweis der fachlichen Eignung

(Das Formular ist von allen Bieterinnen und im Fall einer Bietergemeinschaft von dieser als solcher auszufüllen. Im Falle der personellen Eignungsleihe haben alle Eig- nungsverleiherinnen dieses Formular auszufüllen.)

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Einzelbieter*in

Bietergemeinschaft

Eignungsverleiher*in

Name der Bieterin / der Bietergemeinschaft / der Eignungsverleiherin

Ort, Datum Unterschrift, Firmenstempel

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• 14 -

Referenzen

Es ist 1 Referenz über Projekte aus den Bereichen energetische Quartiersentwicklung, Sanierungsmanagement oder Wärmewende vorzulegen.

Jede Referenz muss alle geforderten Mindestkriterien erfüllen. Sofern diese Anforde- rungen nicht erfüllt werden, erfolgt der Ausschluss.

Bitte kreuzen Sie an, wem die im Folgenden angegebene Referenz zuzuordnen ist:

Einzelbieter*in

Bietergemeinschaft

Eignungsverleiher*in

(Name desder Bieterin / der Bietergemeinschaft / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des*der Eignungsverlei-

her*in)

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• 15 -

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• 16 -

Erklärung zur Unterauftragsvergabe und Eignungsleihe

Das Formular ist nur auszufüllen, wenn derdie Bieterin / die Bietergemeinschaft be- absichtigt, Unteraufträge zu vergeben und / oder im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle und/oder die technische und berufliche Leistungsfä- higkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt.

(Name desder Bieterin / der Bietergemeinschaft)

Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir beabsichtige(n), die nachstehenden Teile des Auf- trags an Nachunternehmer*innen zu vergeben:

(Bei Bedarf können weitere Zeilen ergänzt werden.)

Im Rahmen der Unterauftragsvergabe ist die Verpflichtungserklärung nur auf ge- sondertes Verlangen der Vergabestelle vor Zuschlagserteilung einzureichen.

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• 17 -

Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir beabsichtige(n) zum Nachweis meiner / unserer Eignung im Hinblick auf die wirtschaftliche und finanzielle bzw. technische und be- rufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten folgender Unternehmen in Anspruch zu nehmen:

Unternehmen (Fir- Angabe der durch die- Für den Fall, dass derdie menname, Anschrift, sendiese Eignungsverlei- Eignungsverleiherin gleich- Ansprechperson) herin konkret abzude- zeitig Nachunternehmer*in ckenden Eignungsanfor- ist, Angabe des im Auftrags- derungen fall zu übernehmenden Leis- tungsbereichs

(Bei Bedarf können weitere Zeilen ergänzt werden.)

Ich / Wir haben zur Kenntnis genommen und akzeptieren, dass die Auftraggeberin eine gemeinsame Haftung des Bietenden / der Bietergemeinschaft und eines Un- ternehmens, das im Hinblick auf seine wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähig- keit in Anspruch genommen wird, für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe verlangt (vgl. § 47 Abs. 3 VgV). Für den Fall der Auftragser- teilung werden wir entsprechend haften.

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• 18 -

Vor Erteilung des Zuschlags wird die Auftraggeberin gemäß § 36 Abs. 5 VgV prüfen, ob Gründe für den Ausschluss desder Unterauftragnehmerin vorliegen.

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, die „Eigenerklärung Ausschlussgründe“ von je- demjeder Unterauftragnehmerin zu fordern und spätestens vor Vertragsschluss unterschrieben vorzulegen.

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• 19 -

Erklärung zur Eignungsleihe

Das Formular ist von demder Eignungsverleiherin auszufüllen, wenn derdie Bie- terin / die Bietergemeinschaft beabsichtigt, im Hinblick auf die erforderliche wirt- schaftliche und finanzielle und/oder die technische und berufliche Leistungsfähig- keit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt.

(Name desder Eignungsverleiherin)

Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns, im Falle der Auftragsvergabe an dendie o.g. Bie- terin / die o.g. Bietergemeinschaft diesem / dieser mit den Fähigkeiten (Mitteln / Kapazitäten) meines / unseres Unternehmens für die nachfolgenden Eignungsan- forderungen sowie im Falle der gleichzeitigen Nachunternehmerschaft zudem auch für die Erbringung der nachstehend angegebenen Teilleistungen zur Verfügung zu stehen:

Eignungsanforderungen Im Falle der Nachunternehmerschaft durch dendie Eignungsverleiherin zu erbringende Teilleistungen

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Die diesbezüglichen Nachweise und Eigenerklärungen sowie in jedem Fall die Eigen- erklärung des Formulars darüber, dass keine Ausschlussgründe gegen mein / unser Unternehmen vorliegen, sind dieser Erklärung beigefügt.

Ich / Wir haben zur Kenntnis genommen und akzeptieren, dass die Auftraggeberin eine gemeinsame Haftung desder Bieterin / der und des Unternehmens, das im Hinblick auf seine wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit in Anspruch ge- nommen wird, für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eig- nungsleihe verlangt (vgl. § 47 Abs. 3 VgV). Für den Fall der Auftragsvergabe an dendie o.g. Bieterin / die Bietergemeinschaft verpflichten wir uns, gemeinsam mit diesem/dieser zu haften.

(Unterschrift, Firmenstempel)

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Honorarangebot

Integrierte energetische Quartierskonzepte,

Sanierungsmanagements und

strategische Gesamtprojektleitung

für Huckarde / Westerfilde & Bodelschwingh

1. Honorarangebot

Bitte geben Sie die folgenden Unternehmensstundensätze an:

Honorarangebot für die ersten 36 Monate (voraussichtlich 2027 – 2029)

1 (inkl. sämtlicher Reisekosten, Spesen, Teilnahme an Abstimmungsgesprächen und sonstiger Sachkosten)

1 Stadt Dortmund | Amt für Stadterneuerung Kampstraße 47 | 44137 Dortmund

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Honorarangebot mögliche Vertragsverlängerung

Kostensteigerungssatz Zur Anpassung an die allgemeine Kostensteigerung während der Laufzeit der Verlängerung wird eine Erhöhung des Unternehmensstundensatzes (brutto) um _____ Prozent für die Verlängerungsoption (24 Monate) vereinbart. Die Angabe erfolgt durch die Bieterin.

Verlängerungsoption 1 (12 Monate, voraussichtlich 2030) inklusive Kostensteigerungssatz

2 Stadt Dortmund | Amt für Stadterneuerung Kampstraße 47 | 44137 Dortmund

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Verlängerungsoption 2 (12 Monate, voraussichtlich 2031) inklusive Kostensteigerungssatz

Honorarangebot Gesamtpreis inkl. 2 Verlängerungsoptionen (60 Monate, voraussichtlich 2027-2031)

3 Stadt Dortmund | Amt für Stadterneuerung Kampstraße 47 | 44137 Dortmund

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Angabe der Projektmitglieder F085/26

Projektleitung

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Das Dokument ist bei Bedarf entsprechend zu vervielfältigen.

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• 2 -

Stellv. Projektleitung

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• 3 -

Weitere vorgesehene Projektmitglieder

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Eigenerklärung zur Einhaltung der Vorgaben des Artikel 5k der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 (5. EU- Sanktionspaket)

Der Auftragnehmer ist zur Einhaltung der Vorgaben des Artikel 5k der Verordnung (EU) 2022/576 verpflichtet. Die weiteren Vertragsbedingungen bleiben hiervon unberührt.

Artikel 5k lautet wie folgt: „(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen: a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten wer-den, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln, auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auf-tragsvergabe in Anspruch genommen werden.

Auf die Ausnahmetatbestände des Art. 5k Abs. 2 wird verwiesen.

Der Auftraggeber kann den Vertrag aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Frist unter anderem kündigen,

a) wenn der Auftragnehmer gegen die Vorgaben des Art. 5k Abs. 1 der

Verordnung (EU) 2022/576 verstößt

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• 2 -

b) wenn der Auftragnehmer nicht sicherstellt, dass seine

Nachunternehmen, Lieferanten, Eignungsleiher etc. den Vorgaben der

Verordnung (EU) 2022/576 entsprechen

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir • kein Unternehmen im Sinne des Art. 5k Abs. 1 der Verordnung (EU) 2022/576 EU bin • keine Unterauftragnehmer, Nachunternehmer, Eignungsleiher etc. einsetzen werde, die unter das Verbot des Art. 5k Abs. 1 Verordnung (EU) 2022/576 fallen

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, Mir/Uns ist bekannt, dass Falschangaben im Rahmen dieser Erklärung oder Verstöße gegen darin übernommene Verpflichtungen zu einer außerordentlichen Kündigung durch den Auftraggeber führen können.

(Datum, Unterschrift, Firmenstempel) Für elektronische Angebote gelten bezüglich der Signatur die Regelungen des Formblatts „Elektronische Angebotsabgabe“.

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Verpflichtungserklärung zur Frauenförderung und Förderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie (Bitte beachten: Anwendung ab einem Auftragswert von 50.000 € netto!)

Ich erkläre / Wir erklären1:

• Zutreffendes bitte ankreuzen –

1. Anwendbarkeit

Im Unternehmen sind in der Regel mehr als 20 Arbeitnehmer / -innen beschäftigt (ausschließlich der zu ihrer Ausbildung Beschäftigten)

Ja, weiter mit 2. Nein (es sind keine weiteren Angaben erforderlich).

2.1 Unternehmensgröße

Im Unternehmen sind in der Regel beschäftigt:

über 500 Beschäftigte (Es sind mindestens vier der im Katalog unter 2.2 aufgeführten Maßnahmen auszuwählen und im Rahmen dieses öffentlichen Auftrages durchzuführen oder einzuleiten, sofern nicht die unter 2.3 genannten Ausnahmen zutreffen).

über 250 bis 500 Beschäftigte (Es sind mindestens drei der im Katalog unter 2.2 aufgeführten Maßnahmen auszuwählen und im Rahmen dieses öffentlichen Auftrages durchzuführen oder einzuleiten, sofern nicht die unter 2.3 genannten Ausnahmen zutreffen).

über 20 bis 250 Beschäftigte (Es sind mindestens zwei der im Katalog unter 2.2 aufgeführten Maßnahmen auszuwählen und im Rahmen dieses öffentlichen Auftrages durchzuführen oder einzuleiten, sofern nicht die unter 2.3 genannten Ausnahmen zutreffen).

2.2 Maßnahmenkatalog zur Frauenförderung oder Förderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie

In meinem/unserem Unternehmen wird/werden für die bei der Abwicklung diesen öffentlichen Auftrages eingesetzten Mitarbeiter/-innen folgende Maßnahme/-n umgesetzt:

Untersagung und Unterbindung eines Verhaltens verbaler und nicht-verbaler oder physischer Art, welches bezweckt oder bewirkt, dass weibliche Beschäftigte lächerlich gemacht, eingeschüchtert, angefeindet oder in ihrer Würde verletzt werden,, explizite Ermutigung von Frauen sich zu bewerben, wenn im Betrieb Ausbildungs- und Arbeitsplätze in männerdominierten Berufsbereichen zu besetzen sind,

1 Die bei der Durchführung dieses Auftrages eingesetzten Nachunternehmer und Verleiher von Arbeitskräften sind nicht verpflichtet, Maßnahmen der Frauenförderung oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie umzusetzen. Seite 1 von 3 Stand Stadt Dortmund: 21.04.2020

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Berücksichtigung von weiblichen Auszubildenden bei der Übernahme in ein Arbeitsverhältnis zumindest entsprechend ihrem Ausbildungsanteil, Befragung von Beschäftigten zu ihren Arbeitszeitwünschen, Auswertung einschließlich Einleitung von Umsetzungsschritten betreffend ihrer Tätigkeit, Angebot von Teilzeitarbeit oder flexiblen Arbeitszeitmodellen als Maßnahme zur Vereinbarkeit von Beruf und Familie, Entwicklung und Umsetzung von Modellen vollzeitnaher Teilzeitarbeit für die Beschäftigten, Einrichtung bzw. Ausbau von Telearbeit für die Beschäftigten, Einrichtung von Eltern-Kind-Zimmern für die Beschäftigten, Unterstützung bei der Suche nach Kinderbetreuungs- und Pflegemöglichkeiten, Angebot betrieblich organisierter Kinderbetreuung, Zahlung eines Kinderbetreuungszuschusses, Angebot von Ferienprogrammen zur Überbrückung der Betreuungslücke für Kinder berufstätiger Eltern in Kindergarten- bzw. Schulferien, Unterstützung von Mitarbeitern mit pflegebedürftigen Angehörigen durch individuelle Betreuung und Hilfeleistung oder Abschluss einer Vereinbarung einer Familienpflegeteilzeit, Kontakthalteangebote, Möglichkeit zur Teilnahme an betrieblicher Fortbildung, zu Vertretungseinsätzen und Rückkehrvereinbarungen für Beschäftigte in Elternzeit, Bereitstellung von innerbetrieblichen Paten und Patinnen für Wiedereinsteigerinnen und Wiedereinsteiger, Überprüfung der Entgeltgleichheit im Unternehmen mit Hilfe anerkannter und geeigneter Instrumente, Analyse der Entwicklung der Leistungsvergütung in den letzten 5 Jahren nach Geschlecht, Maßnahmen zur Gewinnung von Mädchen und Frauen für ein betriebliches Praktikum, insbesondere in den männerdominierten Berufen sowie Angebot spezieller Bildungsmaßnahmen für Frauen, die diese auf die Übernahme von höherwertigen und leitenden Positionen vorbereiten.

2.3 Ausnahmen (ggf. anzugeben)

Ich/wir werden keine weiteren der im Maßnahmenkatalog zu 2.2 genannten Maßnahmen anbieten, da mein/unser Unternehmen in den letzten 12 Monaten bereits durch Zuschlag zur Umsetzung von Maßnahmen der Frauenförderung oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familien verpflichtet worden ist. Auf Verlangen des öffentlichen Auftraggebers werde/-n ich/wir die Durchführung oder Einleitung der Maßnahmen der Frauenförderung oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie vor Zuschlagserteilung nachweisen.

Ich/wir haben bereits alle der im Maßnahmenkatalog zu 2.2 genannten Maßnahmen der Frauenförderung oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familien durchgeführt oder eingeleitet. Auf Verlangen des öffentlichen Auftraggebers werde/-n ich/wir die Durchführung der umgesetzten Maßnahmen der Frauenförderung oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie nachweisen.

Seite 2 von 3 Stand Stadt Dortmund: 21.04.2020

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Ich/wir sind aus nachfolgend aufgeführten objektiv belegbaren Gründen nicht in der Lage, bei den im Rahmen der Durchführung dieses öffentlichen Auftrags eingesetzten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Maßnahmen der Frauen- und Familienförderung durchzuführen.

Angabe der Gründe (ggf. gesonderte Anlage verwenden):

Für mich/uns ist die Durchführung oder Einleitung von Maßnahmen der Frauen- oder Familienförderung im Hinblick auf das Volumen des öffentlichen Auftrags und/oder der Anzahl der konkret mit dem öffentlichen Auftrag eingesetzten Mitarbeiter im Verhältnis zum Gesamtumsatz des Betriebes und/oder der gesamten Belegschaft des Betriebes unverhältnismäßig und unzumutbar.

Erläuterungen (ggf. gesonderte Anlage verwenden):

3. Weitere vertragliche Verpflichtungen

Ich/Wir erkläre/-n mich/uns darüber hinaus im Fall der konkreten Auftragsdurchführung mit folgenden Verpflichtungen einverstanden:

− Auf Verlangen des öffentlichen Auftraggebers weise/-n ich/wir die Einhaltung der übernommenen vertraglichen Verpflichtungen in geeigneter Form nach.

− Ich/Wir werde/-n die durchgeführten bzw. eingeleiteten Maßnahmen zur Frauenförderung und zur Förderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie zum Zwecke der Überprüfbarkeit2 dokumentieren und im Betrieb bekanntgeben.

− Für jeden schuldhaften Verstoß der Auftragnehmerin bzw. des Auftragnehmers gegen die Verpflichtungen aus dieser Verpflichtungserklärung gilt eine Vertragsstrafe als vereinbart, deren Höhe eins von Hundert, bei mehreren Verstößen bis zu fünf von Hundert des Auftragswertes beträgt.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst,

Mir/Uns ist bekannt, dass Falschangaben im Rahmen dieser Erklärung oder Verstöße gegen darin übernommene Verpflichtungen zu einer außerordentlichen Kündigung durch den Auftraggeber führen können.

(Datum, Unterschrift, Firmenstempel)

2 Die schriftliche Dokumentation soll die Bezeichnung der ausgewählten Maßnahmen, Angaben zu Art und Umfang der geplanten Durchführung oder Einleitung der jeweiligen Maßnahmen, zum Zeitpunkt der Einleitung sowie zum Zeitpunkt der voraussichtlichen oder tatsächlichen Durchführung der jeweiligen Maßnahmen und zu den Auswirkungen und der Nachhaltigkeit der Wirkung der Maßnahmen enthalten. Die Aufbewahrungsfrist beträgt 12 Monate. Seite 3 von 3 Stand Stadt Dortmund: 21.04.2020

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Eigenerklärung Ausschlussgründe

1. Ich/Wir erkläre(n), dass − keine Person, deren Verhalten1 meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen meinem/unserem Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach2:
2. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
3. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
4. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
5. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
7. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
8. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
9. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
10. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
11. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels), − mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist und diesbezüglich keine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung vorliegt bzw. mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass ich/wir mich/uns zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen Säumnis- und Strafzuschläge verpflichtet habe(n).

1 Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. 2 Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

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2. Ich/wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen nicht − bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, − zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, − im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens3 infrage gestellt wird.
3. Ich/Wir versichere/versichern hiermit, dass keine Verfehlungen vorliegen, die meinen/unseren Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen könnten4 oder zu einem Eintrag in das Vergaberegister5 führen könnten. Mir/Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu 3. zu meinem/unserem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle/das Vergaberegister nach sich ziehen kann.

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz Metropole

Ruhr zusammen mit dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unterschrieben.

Für Unterauftragnehmer*innen muss je ein gesondertes Exemplar dieser Eigenerklärung mit

dem Angebot eingereicht werden.

Unterschriftsfeld

(Ort, Datum, Unterschrift) Name des Unternehmens

Hinweis:

Sofern Sie sich in einer der vorgenannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise dafür erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes dieser nicht zur Anwendung kommt. Zu diesem Zweck weisen Sie nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehlverhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit dem Ermittlungsbehörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden oder Sie die Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet haben. Dieser Nachweis ist zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung bzw. dem Angebot beizufügen.

3 siehe Fußnote Seite 1

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4 Verfehlungen, die in der Regel zum Ausschluss des Bewerbers oder Bieters von der Teilnahme am Vergabeverfahren

führen, sind – unabhängig von der Beteiligungsform, bei Unternehmen auch unabhängig von der Funktion des Täters

oder Beteiligten – insbesondere:

• Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind, u. a. Betrug, Subventionsbetrug,

Untreue, Urkundenfälschung, wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Vergabeverfahren, Bestechung – auch

im geschäftlichen Verkehr – oder Vorteilsgewährung,

• das Anbieten, Versprechen oder Gewähren von unerlaubten Vorteilen an Personen, die Amtsträgern oder für den

öffentlichen Dienst Verpflichteten nahestehen, oder an freiberuflich Tätige, die bei der Vergabe im Auftrag einer

öffentlichen Vergabestelle tätig werden.

• Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, u. a. Absprachen über die Abgabe oder die

Nichtabgabe von Angeboten, sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen, die dazu

bestimmt sind, den Wettbewerb zu beeinflussen, führen dann zum Ausschluss, wenn Tatsachen auch auf

unrechtmäßige oder unlautere Einflussnahme auf das Vergabeverfahren hindeuten.

5 § 2 Gesetz zur Einrichtung und zum Betrieb eines Registers zum Schutz des Wettbewerbs um öffentliche Aufträge und

Konzessionen (Wettbewerbsregistergesetz - WRegG):

(1) In das Wettbewerbsregister sind einzutragen:

1. rechtskräftige strafgerichtliche Verurteilungen und Strafbefehle, die wegen einer der folgenden Straftaten ergangen sind: a) in § 123 Absatz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen aufgeführte Straftaten, b) Betrug nach § 263 des Strafgesetzbuchs und Subventionsbetrug nach § 264 des Strafgesetzbuchs, soweit sich die Straftat gegen öffentliche Haushalte richtet, c) Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt nach § 266a des Strafgesetzbuchs, d) Steuerhinterziehung nach § 370 der Abgabenordnung oder e) wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen nach § 298 des Strafgesetzbuchs;
2. rechtskräftige strafgerichtliche Verurteilungen und Strafbefehle sowie rechtskräftige Bußgeldentscheidungen, die wegen einer der folgenden Straftaten oder Ordnungswidrigkeiten ergangen sind, sofern auf Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen erkannt oder eine Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro festgesetzt worden ist: a) nach § 8 Absatz 1 Nummer 2, den §§ 10 bis 11 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes vom 23. Juli 2004 (BGBl. I S. 1842), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 6. März 2017 (BGBl. I S. 399) geändert worden ist, b) nach § 404 Absatz 1 und 2 Nummer 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch – Arbeitsförderung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594, 595), das zuletzt durch Artikel 6 Absatz 8 des Gesetzes vom 23. Mai 2017 (BGBl. I S. 1228) geändert worden ist, c) nach den §§ 15, 15a, 16 Absatz 1 Nummer 1, 1c, 1d, 1f und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 3. Februar 1995 (BGBl. I S. 158), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 21. Februar 2017 (BGBl. I S. 258) geändert worden ist, d) nach § 21 Absatz 1 und 2 des Mindestlohngesetzes vom 11. August 2014 (BGBl. I S. 1348), das zuletzt durch Artikel 6 Absatz 39 des Gesetzes vom 13. April 2017 (BGBl. I S. 872) geändert worden ist, oder e) nach § 23 Absatz 1 und 2 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes vom 20. April 2009 (BGBl. I S. 799), das zuletzt durch Artikel 6 Absatz 40 des Gesetzes vom 13. April 2017 (BGBl. I S. 872) geändert worden ist;
3. rechtskräftige Bußgeldentscheidungen, die nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten, auch in Verbindung mit § 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten, wegen Straftaten nach Nummer 1 oder Straftaten oder Ordnungswidrigkeiten nach Nummer 2 ergangen sind; oder
4. rechtskräftige Bußgeldentscheidungen, die wegen Ordnungswidrigkeiten nach § 24 Absatz 1 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes vom 16. Juli 2021 (BGBl. I S. 2959) ergangen sind, wenn ein Bußgeld von wenigstens einhundertfünfundsiebzigtausend Euro festgesetzt worden ist. (2) In das Wettbewerbsregister werden ferner Bußgeldentscheidungen eingetragen, die wegen Ordnungswidrigkeiten nach § 81 Absatz 1 Nummer 1, Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit § 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen ergangen sind, wenn eine Geldbuße von wenigstens fünfzigtausend Euro festgesetzt worden ist. Nicht eingetragen werden Bußgeldentscheidungen, die nach § 81a Absatz 1 bis 3 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen ergangen sind. (3) Die Eintragung von strafgerichtlichen Entscheidungen und Bußgeldentscheidungen nach Absatz 1 Nummer 1 und 2 und von Entscheidungen gegen eine natürliche Person nach Absatz 2 erfolgt nur, wenn das Verhalten der natürlichen Person einem Unternehmen zuzurechnen ist. Das ist der Fall, wenn die natürliche Person als für

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die Leitung des Unternehmens Verantwortliche gehandelt hat, wozu auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung gehört. (4) Unternehmen im Sinne dieses Gesetzes ist jede natürliche oder juristische Person oder eine Gruppe solcher Personen, die auf dem Markt die Lieferung von Waren, die Ausführung von Bauleistungen oder die Erbringung von sonstigen Leistungen anbietet. Erlischt eine juristische Person oder eine Personenvereinigung mit Unternehmenseigenschaft nachträglich, steht dies der Eintragung nicht entgegen.

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Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer*innen

Verpflichtungserklärung

Hiermit verpflichte ich mich als Unterauftragnehmer*in für das Unternehmen

(Bieter*in)

tätig zu werden, so dass dem benannten Unternehmen die erforderlichen Mittel bei der Erfüllung des Auftrags zur Verfügung stehen.

Name

Anschrift

Bezeichnung des Unterauftrags

Unterschrift Firmenstempel Datum

Bei weiteren Unterauftragnehmer*innen bitte gesondertes Blatt anfertigen!