| Eigenerklärungen zur Eignung – öffentliche Ausschreibung Im Vergabeverfahren „IPF 26021 Empfangs- und Bewachungsdienstleistungen am Leibniz-Institut für Polymerforschung Dresden e.V. (IPF)“ |
| Bieter (Name, Unternehmen) |
| Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | Jahr | € |
| Hiermit erkläre ich/wir, dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. | ||
| Angabe von Referenzen | ||
| 1. Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber (Ansprechpartner und Telefonnr.) | ||
| 1. Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber (Ansprechpartner und Telefonnr.) | ||
| 1. Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber (Ansprechpartner und Telefonnr. | ||
| Anzahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte: | ||
| Jahr | Jahr | Jahr |
| Mein/ Unser Betrieb ist in folgender Berufsgenossenschaft: | |||
| Bezeichnung: | Mitgliedsnummer: | ||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes (bitte Auswahl ankreuzen) | [ ] Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister unter | ||
| Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| [ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | |||
| Hiermit bestätige ich, dass für mein/unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet wurde, kein entsprechender Antrag gestellt oder mangels Masse abgelehnt wurde und dass das Unternehmen nicht faktisch zahlungsunfähig ist. | |||
| Hiermit wird erklärt, dass nachweislich auf keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, ein zwingender Ausschlussgrund (§ 123 Abs. 1 GWB) zutrifft und ob eine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB) oder ein weiterer fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 GWB vorliegt. Hiermit wird bestätigt**,** dass keine rechtskräftige Verurteilung oder Festsetzung einer Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer der folgenden Straftaten bzw. nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten vor (§ 123 GWB) vorliegt: § 129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen § 129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen § 129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland § 89c StGB Terrorismusfinanzierung bzw. Beteiligung an einer solchen Tat § 261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte § 263 StGB Betrug § 264 StGB Subventionsbetrug § 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr § 108e StGB Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern §§ 333, 334 StGB Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung ‑ Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr §§ 232, 233 StGB Menschenhandel § 233a StGB Förderung des Menschenhandels Des Weiteren wird bestätigt, dass kein Ausschlussgrund nach §§ 21, 23 Abs. 1, 2 AEntG, §§ 19, 21 Abs. 1, 2 MiLoG, § 21 SchwarzArbG oder § 98c AufenthG infolge der Belegung mit einer Geldbuße in Höhe von wenigstens 2.500 € bzw. infolge einer rechtskräftigen Verurteilung zu mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen wegen illegaler Beschäftigung vorliegt. Es liegen daher im Gewerbezentralregister keine Eintragungen bezüglich dieser Vorschriften oder bezüglich § 81 Abs. 1 – 3 GWB vor, die Gegenstand eines Auskunftsanspruchs nach § 150a GewO sein können. Hiermit wird bestätigt, dass kein fakultativer Ausschlussgrund wegen eines schuldhaften Verstoßes gegen eine der folgenden Vorschriften vor (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB) vorliegt. | --- | § 70 StGB Anordnung des Berufsverbots | § 132a StPO Vorläufiges Berufsverbot | § 242 StGB Diebstahl | § 246 StGB Unterschlagung | § 253 StGB Erpressung | § 259 StGB Hehlerei | § 264 StGB Subventionsbetrug | § 265b StGB Kreditbetrug | |||||||||||
| --- | --- | --- | Hiermit wird bestätigt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des § 124 Abs. 1 Nr. 5 GWB vorliegt, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit vom öffentlichen Auftraggeber bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte. | Hiermit wird bestätigt, dass keine Wettbewerbsverzerrung im Sinne des § 124 Abs. 1 Nr. 6 GWB besteht, die dadurch entstanden ist, dass dieses Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war. | Hiermit wird bestätigt, dass dieses Unternehmen bei der Ausführung früherer Aufträge oder Konzessionsverträge keine wesentliche Anforderung erheblich oder dauerhaft mangelhaft erfüllt hat, aus der eine vorzeitige Beendigung, eine Schadensersatzpflicht oder eine vergleichbare Rechtslage resultierte (§ 124 Abs. 1 Nr. 7 GWB). |
| Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| AV-PQ Nummer (falls vorhanden): |
| Haftpflichtversicherung Hiermit wird erklärt, dass eine Haftpflichtversicherung bzw. im Auftragsfall die Bereitschaft des Abschlusses einer Haftpflichtversicherung in folgender Höhe besteht: - 5.200.000,00 EUR bei Personenschäden - 1.100.000,00 EUR für Vermögensschäden (inkl. Schäden durch Verletzung des Datenschutzes) - 1.000.000,00 EUR für Bearbeitungsschäden - 750.000,00 EUR für Abhandenkommen von Sachen Mitversichert sind weitergehende Folgeschäden aus dem Abhandenkommen von Schlüsseln |
| lesbarer Name der erklärenden Person und Firma (§ 126b Textform BGB) |