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HWW 124
(Eigenerklärungen zur Eignung)
Das Formular beruht auf dem Formblatt 124 (VHB 2017 Stand 2019) und wurde an den unterstrichenen Stellen an die Situation der Harzwasserwerke angepasst.
Eigenerklärungen für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabever-
fahren
Maßnahmennummer: P2019031 Vergabenummer: P2019031-02
Vergabeart
Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog
Baumaßnahme:
Hochbehälter Lewerberg III - Neubau
Leistung:
Los 2 - Anlagentechnik
Bewerber *) Bieter *) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft *) Nachunternehmer *) anderes Unternehmen *)
| € Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäfts- jahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der € zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei € gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. | € |
|---|---|
| € | |
| € |
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angege- benen Zeitraum1 vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Bei einem Teilnahmewettbewerb füge(n) ich/wir meinem/unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen:
Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung.
*) Zutreffendes ankreuzen
VHB – Bund – Ausgabe 2017 Stand 2019 PB 10/2018 Seite 1 von 3
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(Eigenerklärungen zur Eignung)
1 Der längere Zeitraum ist maßgebend
Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letz- ten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.
Registereintragungen Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die en- gere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Indust- rie- und Handelskammer
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder be- antragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A §123 und §124 GWB vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Ge- werbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A §123 und §124 GWB vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A §123 und §124 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro behält sich der Auftraggeber vor, für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anzufordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Angaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Bei- träge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt werde ich/werden wir auf Anforderung eine Un- bedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen3 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
2 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 3 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt
VHB – Bund – Ausgabe 2017 Stand 2019 PB 10/2018 Seite 2 von 3
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(Eigenerklärungen zur Eignung)
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Anforderung eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Angaben zum bestehenden Haftpflichtversicherungs- Ich erkläre/Wir erklären, schutz: dass für unser Unternehmen Haftpflichtversicherungs- schutz für die angebotenen Leistungen in der vorgesehe- nen Ausführungszeit in folgender Höhe besteht: Sachschäden € Personenschäden € Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir den bestehenden Versicherungsschutz durch Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung meiner/unserer Versicherung nachweisen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnah- meantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)4
4 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist
VHB – Bund – Ausgabe 2017 Stand 2019 PB 10/2018 Seite 3 von 3