Eigenerklärung in Bezug auf die Anwendung des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes im Bereich der Vergabe öffentlicher Aufträge
auszufüllen von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften und ggf. Anlage beifügen!
Bezeichnung des Vergabeverfahrens/Auftrags: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. BGE Vergabenummer: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab:
Mir/Uns ist bekannt, dass Unternehmen von der Teilnahme an einem Verfahren über die Vergabe eines Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrags ausgeschlossen werden sollen, die wegen eines rechtskräftig festgestellten Verstoßes nach § 24 Absatz 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 22 Absatz 2 LkSG belegt worden sind.
Ich/Wir erkläre(n) hiermit,
[ ] dass keine Strafen oder Geldbußen für die vorgenannten Tatbestände gegen mein/unser Unternehmen oder eine Person verhängt worden sind, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist.
| Ort, Datum | Name des Auftragnehmers und Unterzeichners (in Druckbuchstaben) | Stempel und Unterschrift |
anderenfalls erkläre ich/Wir,
[ ] dass die aus der Anlage ersichtliche Strafe oder Geldbuße gegen mein/unser Unternehmen oder eine Person verhängt worden ist, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist.
Ich/Wir erkläre(n),
[ ] dass die aus der Anlage ersichtliche Strafe oder Geldbuße gegen mein/unser Unternehmen oder eine Person verhängt worden ist, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, dass aber die aus der Anlage ersichtlichen Maßnahmen zur Selbstreinigung i.S.d. § 125 GWB ergriffen worden sind.
| Ort, Datum | Name des Auftragnehmers und Unterzeichners (in Druckbuchstaben) | Stempel und Unterschrift |