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Eigenerklärung zur Eignung

(Auszufüllen soweit von der Vergabestelle angekreuzt)

Leistung:

 Bewerber  Bieter  Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft  Nachunternehmer  anderes Unternehmen

(Zutreffendes bitte ankreuzen!)

Angaben zum Umsatz

Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren

Die Angaben beziehen sich auf die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre. ☐

Für einzelne Geschäftsjahre liegen keine vollständigen Umsatzzahlen vor. ☐

Begründung / Angaben zum Gründungs- oder Tätigkeitsbeginn:

…………………………………………………………………………………………………………

Angaben zu Mitarbeiterzahlen und Unternehmensgröße

Beschäftigte (maßgebliche Mitarbeiterzahl): ………………………….

Mindestjahresumsatz nach § 45 Abs. 2 VgV

Der geforderte Mindestjahresumsatz überschreitet nicht das Zweifache des geschätzten ☐ Auftragswertes.

Der geforderte Mindestjahresumsatz überschreitet das Zweifache des geschätzten Auftragswertes. ☐

(* Nur anzugeben, wenn der Auftragswert aus den Vergabeunterlagen hervorgeht.)

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Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 3 Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind.

Referenzen: Eintragungen bitte auf dem gesonderten Dokument vornehmen!

Die aufgeführten Referenzen sind mit dem ausgeschriebenen Leistungsgegenstand vergleichbar. ☐

Auf Wunsch werden geeignete Referenzbescheinigungen bzw. weitere Nachweise vorgelegt. ☐

Eintragung in das Berufs- und Handelsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes  Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen

unter der Nummer: …………………….

beim Amtsgericht: ……………………..

 Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation

 Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet

Angabe zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung

 Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen,

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt  Ich/Wir erkläre(n), dass die Ausschlussgründe nach § 123 und 124 GWB bei mir/uns nicht vorliegen, d.h. dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, z.B. wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen mich/uns oder Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB), Geldwäsche (§ 261 StGB), Bestechung (§ 334 StGB), Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), Diebstahl (§ 242 StGB), Unterschlagung (§ 246 StGB), Erpressung (§ 253 StGB), Betrug (§ 263 StGB), Subventionsbetrug (§ 264 StGB), Kreditbetrug (§ 265b StGB), Untreue (§ 266 StGB), Urkundenfälschung (§ 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 2

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StGB), Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen (§§ 299a, 299b StGB),die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.  Ich/ Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregisterauszug geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

Erklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der jeweils geltenden Fassung (Anwendung der Russland-Sanktionen im Bereich der Vergabe öffentlicher Aufträge) Mit Angabe des Angebotes gebe(n) ich/wir nachfolgende Erklärung verbindlich ab

Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU) 2022/1269 des Rates vom 21. Juli 2022 zur Nichtzugehörigkeit zu den genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland, b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%, c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

Der / die Bewerber / Bieter erklärt, dass die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10% des Auftragswerts entfällt, ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.

Der / die Bewerber / Bieter bestätigt und stellt sicher, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10% des Auftragswerts entfällt.

Ebenso zugelassen ist die Vorlage einer Einheitlichen Europäischen Eigenerklärung (EEE) als vorläufiger Beleg der Eignung.

Richtigkeit und Vollständigkeit

Das Unternehmen versichert, dass sämtliche vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und aktuell sind. Dem Unternehmen ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben im Vergabeverfahren zu den gesetzlich vorgesehenen Konsequenzen führen können. Das Unternehmen verpflichtet sich, Änderungen der für das Vergabeverfahren relevanten Angaben der Vergabestelle unverzüglich mitzuteilen. Die erforderlichen Nachweise werden auf Aufforderung innerhalb der von der Vergabestelle gesetzten Frist vorgelegt.

(Ort, Datum) Unterschrift der/des Erklärend

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Angabe zur Einhaltung der menschenrechtlichen Sorgfaltspflicht

Ich/wir bestätigen, dass die ILO-Kernarbeitsnormen und die VN-Leitprinzipien für Wirtschaft und Menschenrechte (Nationaler Aktionsplan Wirtschaft und Menschenrechte) eingehalten werden.

a) Übereinkommen 29 - Zwangsarbeit, 1930 b) Übereinkommen 87 - Vereinigungsfreiheit und Schutz des Vereinigungsrechtes, 1948 c) Übereinkommen 98 - Vereinigungsrecht und Recht zu Kollektivverhandlungen, 1949 d) Übereinkommen 100 - Gleichheit des Entgelts, 1951 e) Übereinkommen 105 - Abschaffung der Zwangsarbeit, 1957 f) Übereinkommen 111 - Diskriminierung (Beschäftigung und Beruf), 1958 g) Übereinkommen 138 - Mindestalter, 1973 h) Übereinkommen 182 - Verbot und unverzügliche Maßnahmen zur Beseitigung der schlimmsten Formen der Kinderarbeit, 1999 i) Übereinkommen 155 - Arbeitsschutz und Arbeitsumwelt, 1981 j) Übereinkommen 187 - Förderungsrahmen für den Arbeitsschutz, 2006

(Ort, Datum) Unterschrift der/des Erklärende

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