| Formblatt 4 - Eigenerklärung zu weiteren Ausschlussgründen |
| WICHTIG: Das Formblatt 4 muss von allen Mitgliedern einer Bewerbergemeinschaft und ggf. eingesetzten Nachunternehmern gesondert ausgefüllt und unterschrieben werden. |
- Bitte beachten Sie, dass die Formblätter 2, 3, 7, 8 und 9 ebenfalls zu unterschreiben sind. -
- Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht gemäß
- § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes,
- § 98c des Aufenthaltsgesetzes,
- § 19 des Mindestlohngesetzes,
- § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und
- § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes vom 16. Juli 2021 (BGBl. I S. 2959)
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2500 Euro belegt worden bin/sind.
☒ Zutreffendes ankreuzen
[ ] Ja
[ ] Nein
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| Ort / Datum | Name | |
| Unterschrift und Firmenstempel |